EDITORIAL
Dr. Eduardo López de la Osa González

Es gratificante comprobar la riqueza y contenido de las actividades científicas, y particularmente docentes, que está desarrollando la AEPCC. En sus diez años de existencia, y ya desde su constitución, además de haber asumido perfectamente la función que le venía encomendada como sociedad científica federada en la IFCPC, con una adecuada identificación del papel a jugar dentro del contexto de la especialidad ginecológica en rápida evolución y constante cambio, ha sabido priorizar el contenido docente y formativo que está llevando a cabo aprovechando la

celebración de sus actividades periódicas. Ese esfuerzo educativo está dando sus frutos y ello es evidente en el crédito que los diferentes cursos y seminarios han adquirido rápidamente entre los ginecólogos españoles.

Esta observación resulta particularmente oportuna en vista de la brillante celebración de la XI Reunión Anual, el pasado septiembre, en Valencia que una vez más nos ha brindado un conjunto de aportaciones científicas y docentes del mejor nivel, y del éxito que ha significado la participación de la representación de la AEPCC en el reciente X Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en Buenos Aires. Esta representación, constituida por ocho ponentes, merece el reconocimiento de todos nosotros, no sólo por sus contribuciones científicas, si no por haber sido la más digna, y constante, presentación del siguiente XI Congreso Mundial que, como es sabido, tendrá lugar en Barcelona en junio de 2002, y cuya organización corresponde a la AEPCC.

Y esto nos lleva a una consideración final que merece especial énfasis en este mensaje editorial. La próxima reunión anual de nuestra Sociedad tendrá lugar en Barcelona en julio del año próximo, conjuntamente con la celebración de la XVII Reunión de la Sociedad Internacional de Papilomavirus, lo que constituye una circunstancia importante que no debe pasar desapercibida. En línea con una fórmula puesta en práctica hace algunos años, la AEPCC viene favoreciendo la celebración de la reunión anual conjuntamente con otras sociedades o secciones, buscando no sólo afinidades, si no sinergias, siempre que ello sea posible. En esta ocasión la convocatoria conjunta lo es con una de las sociedades científicas que comparte campos de interés de absoluta proximidad con la AEPCC, y representa además una de las actividades científicas de mayor pujanza en el ámbito internacional, por lo que la ocasión reviste aspectos de particular interés.

Es en virtud del alcance de esta especial convocatoria en julio 2000, y de la celebración en la que todos estamos comprometidos del XI Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en Barcelona en junio de 2002, por lo que adquiere importancia la vocación docente de la AEPCC, antes aludida. Se presentan ambas reuniones como sendos acontecimientos científicos en el horizonte del corto y medio plazo, en los que la ginecología española puede y debe dar muestras del nivel alcanzado con el esfuerzo realizado en los últimos años; y de forma especial, todos cuantos nos sentimos motivados por el estudio de la patología del tracto genital femenino.

En los albores del nuevo siglo, la trayectoria didáctica de nuestras reuniones anuales está alcanzando un grado de consolidación merecedor de todo crédito y, por qué no, de perpetuarse en un soporte editorial acorde con las tecnologías del momento, fácilmente actualizable, y que se constituya en elemento de consulta y referencia habitual dentro de nuestra especialidad.

XI REUNIÓN DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
Valencia, del 22 al 24 de Septiembre de 1999

Tras siete años la AEPCC ha vuelto a celebrar su Reunión anual en esta ciudad. El Servicio de Ginecología del Instituto Valenciano de Oncología (I.V.O.) asumió hace un tiempo el compromiso formal de organizar esta Reunión consciente del compromiso que ello suponía. Desde el Comité organizador se han intentado, dentro de la estructura habitual de la Reunión, abordar temas novedosos por una parte sin olvidar el aspecto clínico.

El Centro Cultural de Bancaixa ha sido la Sede en donde se ha desarrollado el programa científico, la ubicación en el centro histórico ha dado la oportunidad a los participantes de disfrutar "a pie" de esta maravilla.

Como ya es habitual, se iniciaron las sesiones con el Curso de Colposcopia, siendo esta la quinta edición del mismo, los Dres. Martínez Escoriza y Colombo fueron los directores del mismo y una vez más demostraron su eficacia en el planteamiento del mismo para conseguir por una parte mantener actualizada esta exploración "princeps" dentro de esta Sociedad y por otra introducir a los más jóvenes en la misma.

La Inauguración Oficial contó con la presencia de nuestro presidente Dr. Cortés, así como del presidente electo de la Federación Internacional Dr. Dexeus, el Dr. Bonilla promotor de esta Sociedad, el Dr. M. Llombart director médico del I.V.O. y el Dr. García, jefe del Servicio de Ginecología del I.V.O. En este acto fue recordado el Dr. Zaragoza, otro valenciano que tanto trabajó por esta Sociedad. Posteriormente, en el Excmo. Ayuntamiento de Valencia se celebró la recepción oficial.

El día 23 se iniciaron las sesiones con el I Panel: Aspectos clínicos del HPV: Implicaciones clínico-pronósticas de la tipificación del HPV en el cribado de las lesiones premalignas del cervix uterino. El Dr. FX Bosch nos actualizó en el modelo epidemiológico del cáncer de cervix de forma magistral presentando los datos actualizados respecto a la presencia de HPV en el 99,7% de los casos de cáncer de cervix, haciendo hincapié en la importancia de la cronificación de la infección viral en la carcinogénesis.

La Dra. Múgica nos expuso las principales técnicas de laboratorio disponibles para la tipificación viral, presentando su experiencia propia.

Los Dres. Meissels y Vilaplana, presentaron el estudio llevado a cabo en la provincia de Alicante sobre 480 mujeres menores de 40 años, sexualmente activas y sin historia ginecológica previa que se separan en dos grupos, uno de alto y otro de bajo riesgo epidemiológico. Encontrando que la prevalencia de HPV+ es más alta en el grupo de riesgo. Para ellos la toma cervical debe estar complementada con la tipificación viral de alto riesgo. Similares fueron las conclusiones del D. Meijer tras presentar el algoritmo utilizado en Holanda para los hallazgos citológicos en las campañas de cribaje en donde la tipificación viral tiene un papel determinante.

El Dr. Ponce, director del panel presentó el último trabajo del Hospital Príncipes de España (Barcelona). Estudio transversal de prevalencia de HPV mediante captura de híbridos en lesión escamosa intraepitelial (SIL), Impacto clínico y diagnóstico. Con un diseño riguroso se plantean varios objetivos: evaluar la prevalencia del HPV en las SIL, relacionar los subtipos víricos de alto riesgo con lesiones más severas y determinar la capacidad diagnóstica intrínseca de la tipificación viral para la SIL. Tras el análisis de los resultados y la discusión llegan a concluir que actualmente, la captura de híbridos no debe sustituir a la citología, colposcopia y biopsia; aunque no hay que olvidar el alto valor predictivo negativo de la prueba. La intervención del Dr. Ponce finalizó con un interrogante que el mismo definió como bombazo al plantear la posibilidad de no considerar la biopsia como la "Gold Estándar" a la vista de sus supuestos falsos negativos citológico y virales.

Una puesta al día sobre la investigaciones encaminadas hacia la vacuna para prevenir y curar la infección por HPV presentada por el Dr. Castellsaqué, quién aportó datos del NCI sobre los estudios en fase I utilizando vacunas de VLPs del HPV 16, haciendo referencia a otros proyectos de investigación.

El panel fue cerrado por el Dr. Palacio que contempló el problema del HPV desde la prespectiva del varón, aspecto que en general no es considerado cuando se habla del HPV y cáncer de cervix.

El Dr. Bonilla mostró sus imágenes ilustrativas de la conferencia sobre: "Autorradiografía genética. Microscopía electrónica en SIL", evidenciando las diferencias entre los distintos tipos de SIL y el cáncer invasor de cervix.

La sesión de casos clínicos de patología cervical dirigida por el Dr. Coloma cerró la sesión matutina.

El tratamiento del carcinoma microinvasor del cuello de útero fue presentado por el Dr. E. López de la Osa y la Dra. Miranda, planteándose los aspectos a favor y en contra del tratamiento conservador. En su exposición el Dr. López de la Osa hizo un repaso histórico sobre el concepto de microcarcinoma que ha variado a través del tiempo, hasta llegar a la definición actual, no exento de dificultades a la hora de las mediciones de la profundidad del tumor y nos insistió en la necesidad de mantener un contacto entre los clínicos y los patólogos para poder interpretar los informes de cara a tomar una actitud terapéutica. La Dra. Miranda hizo una diferenciación muy acertada al considerar como tratamiento conservador aquel que permita a la paciente mantener su capacidad genésica, con lo que la traquelectomía más linfadenectomía podría considerarse como tal.

La problemática de las infecciones vulvo-vaginales tan frecuentes y en general tan olvidadas fue abordada desde varios puntos de vista en el II Panel: Infecciones vulvo-vaginales no HPV, dirigido por el Dr. Rius que abrió la sesión de la tarde. El Dr. Bolumar comentó los aspectos epidemiológicos de estas afecciones, dejando constancia de la falta de datos reales, lo cual impide una actuación sanitaria correcta. La Dra. Martinez de Tejada planteó desde un punto de vista clínico y pragmático la problemática de las Vaginitis y vaginosis. Para completar el aspecto clínico y desde la prespectiva dermatológica habló de la infecciones víricas vulvo-vaginales el Dr. Vilalta experto en ETS. Las infecciones cervico-vaginales y su relación con el CIN, fue el tema que abordó el Dr. Ces, para lo cual presentó una revisión bibliográfica del tema, que posteriormente documentó con casuística propia.

Con la sesión de Comunicaciones finalizó esta primera jornada de trabajo.

El viernes 24 se inició la Reunión con uno de los paneles más novedosos: Internet y Patología del TGI. El Dr. Puig Tintoré, director del mismo hizo la presentación del tema. El Dr. Vilanova nos acercó de forma amena y práctica a la realidad de lo que supone actualmente la red. La misma tónica tuvo la exposición del Dr. Cabero que nos introdujo en las páginas web de la SEGO. Como sorprendentes se pueden etiquetar las imágenes presentadas por el Dr. Morín en su ponencia y que según nos dijo, tendremos pronto a nuestra disposición. Los tres ponentes supieron presentar un producto que en el futuro será un arma imprescindible para nuestro quehacer diario, aunque por el momento sea algo desconocido y en ocasiones temido.

El valor de la informática en general quedó resaltado con la presentación hecha por el Dr. Puig-Tintoré de la hoja de recogida de datos de patología cervical elaborada por la Sociedad y que en breve estará disponible para la utilización por los socios. Así como las imágenes de colposcopia digital de su que tanto el Dr. Puig-Tintoré como el Dr. Torné son verdaderos expertos.

El Dr. López-García fue el director de la sesión de caso clínicos de vulva, vagina y carcinoma perianal. Finalizando la mañana con la asamblea de la AEPCC.

En la sesión de la tarde se presentaron dos conferencias extraordinarias. En primer lugar el Dr. Leo Twiggs con el tema de Estrategias para el seguimiento del ASCUS.

El Dr. Dexeus abordó un tema novedoso en nuestras reuniones, pero que a su vez es una demanda que el especialista tiene cada vez con más insistencia: Menopáusia y Tracto Genital Inferior. Se planteó por una parte los cambios fisiológicos que se dan en esta etapa de la vida de la mujer y que pueden causar disconfort y que requerirán tratamiento y por otra parte la aplicación de estrategias para la prevención de lesiones malignas, reivindicando el papel de la colposcopia y la vulvoscopia en el seguimiento de estas mujeres.

La Reunión fue clausurada por el Honorable Sr. José Emilio Cervera Cardona, Conseller de Sanitat de la Generalitat. En esta acto se entregaron los premios y distin-ciones como ya es habitual, aunque habría que destacar el emotivo homenaje al Dr. León López de la Osa.

Tan sólo nos resta agradecer la participación de los socios que han colaborado como ponentes y a los asistentes, haciendo una llamada a los ausentes para que no olviden que estas reuniones son el eje y punto de encuentro de nuestra Sociedad.

José Manuel Bosch Martí
COMITÉ ORGANIZADOR

COMUNICACIONES PREMIADAS

PREMIO MIGUEL DE ARCOS A LA MEJOR COMUNICACIÓN DE ÁMBITO SOCIAL

Título: CITOLOGÍA DE SCREENING PATOLÓGICA VS DIAGNÓSTICA FINAL EN U.P.C.
Autores: Costa, S.; Coloma, F.; Paya, V.; Diago, V.; López-Olmos, J.; Abad, A.; Gilabert, J.
Centro/ciudad: Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.

Objetivo: Revisar la concordancia entre el diagnóstico obtenido en la citología de screening y el diagnóstico final del estudio en la unidad de patología cervical.

Material y Método: Estudio retrospectivo de 5 años. El número de citologías positivas fue de 302 (95 ASCUS, 109 LSIL, 98 HSIL).
El estudio llevado a cabo consistió en colposcopia, vaginoscopia, vulvoscopia, biopsisa, citología y en caso insatisfactorio o discordante microcolposcopia y endocervicoscopia.

Resultados:

• Cuando la citología inicial fue de ASCUS (Nº 95) el diagnóstico final fue de normalidad en el 55,98% de los casos. Cambios reactivos en el 17,89% y CIN en el 26,33%.
• Cuando la citología inicial fue de LSIL (Nº 109) encontramos un 47,8% de normalidad y un 44,92% de CIN.
• Cuando el motivo del estudio fue de HSIL (Nº 98) los casos de CIN alcanzaron un 91% en los diagnósticos finales.

Conclusiones: La citología de screening es un excelente medio de cribado de la patología cervical pero debido a los falsos positivos y negativos, es absolutamente necesaria la existencia de unidades de referencia para confirmar los diagnósticos y evitar tratamientos destructivos innecesarios.

PREMIO TEMAER
Primer Premio

Título: PATOLOGÍA CERVICAL EN IMÁGENES.
Autores: Luque Martínez, L., López Fernández, J.A.; Sanmartín Moreno, M.; Rascuñana Martínez, C; Navarro Hernández, I.; Seguí Ibánez, J.; Ceballos Gil, S.; Dieguez. De Benito, F.; y Martínez Escoriza, JC.
Centro/ciudad: Hospital General Universitario de Alicante.

Presentamos un póster iconográfico mostrando la correlación entre los diferentes grados de lesión cervical y su traducción visual en citología, colposcopia y biopsia. El objetivo es trasladar al observador los principales signos citológicos y colposcópicos y su traducción histopatológica.

PREMIO TEMAER
Segundo Premio

Título: CORRELACIÓN ENTRE LA CITOLOGÍA / COLPOSCOPIA / BIOPSIA DIRIGIDA Y LA PIEZA QUIRURGICA (LLETZ/CONO).
Autores: Falcón Santana, JM.; Falcón Vizcaino, O., López Bonilla, A.; García, J.A.; Morin, J.C. Centro/ciudad: Unidad de Patología Cervical y Colposcopia. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Las Palmas. Gran Canaria.

Material y Métodos: Estudiamos un total de 128 pacientes remitidas a nuestra Unidad de Patología Cervical a las que se le realizó citología cervico-vaginal, estudio de P.C.R. del exudado vaginal, Colposcopia, Pequeña Biopsia dirigida y pieza Quirúrgica (LLETZ/CONO).

Resultados: Los resultados de las citologías informaron de: 24 cambios H.P.V., 20 CIN I, 28 CIN II, 43 CIN III, 3 Carcinomas Escamosos, 6 ASCUS1, AGUS y 3 Negativas.

Cuando la citología informó de CIN I, correspondió en un 50% con el diagnóstico de la pieza quirúrgica, infravaloró el diagnóstico en el 40% y lo sobrevaloró en el 10%. Cuando la citología informó de CIN II, correspondió en un 43% con el diagnóstico de la pieza quirúrgica, infravaloró el diagnóstico en un 25% de los casos y lo sobrevaloró en el 33%.

Cuando la citología informó de CIN III, correspondió en un 58%, infravaloró el diagnóstico en el 12% y lo supravaloró en el 30%.

En cuanto a la colposcopia no se detectó lesión, por estar oculta en el endocérvix (No satisfactorias) en 16 pacientes de las 128, lo cual representa el 12,5% del total de los casos.

Los resultados de las Pequeñas Biopsias dirigidas por Colposcopio informaron de: 14 Cambios H.P.V., 25 CIN I, 43 CIN II, 35 CIN III, 9 CIN no graduable, 1 Carcinoma Epidermoide y 1 Negativa.

Cuando la Pequeña Biopsia dirigida informó del CIN I correspondió en un 47% conel diagnóstico de la pieza quirúrgica, infravaloró el diagnóstico en el 30% y lo supravaloró en el 23%.

Cuando la pequeña biopsica informó de CIN II, correspondió en el 56%, infravaloró el diagnóstico en el 26% y lo supravaloró en el 17%.

Cuando la pequeña biopsia informó de CIN III, correspondió el diagnóstico con la pieza quirúrgica en el 65% infravaloró el diagnóstico en el 11% y lo sobrevaloró en el 24%.

Las Anatomías Patológicas de las Piezas quirúrgicas fueron: 1 Carcinoma Epidermoide estadio 1 B1, 1 Carcinoma Epidermoide 1 A2, 4 Carcinomas Epidermoides 1 A1, 2 Adenocarcinomas in situ, 37 CIN III, 36 CIN II, 26 CIN, 15 H.P.V., 5 negativas.

Conclusiones: La pequeña biopsia dirigida por colposcopia sigue siendo de gran utilidad ya que nos acerca más que la citología al diagnóstico definitivo. En nuestro material en alrededor de un 22% de los casos, la pequeña biopsia infraestimó el diagnóstico de la paciente

REFLEXIONES SOBRE EL CONTROL DE CALIDAD EN CITOLOGIA
Dr. Javier Cortés-Bordoy
Clínica Serosa. Palma de Mallorca. España

¿Qué se entiende por control de calidad?

Optimizar una práctica médica en cada una de sus partes con el objeto de alcanzar sus máximo rendimientos posibles, definidos por la evidencia disponible y para los que ha sido validada.

¿Cuál es el objetivo para el que la citología ha sido validada?

La disminución de la mortalidad por cáncer de cérvix a través del cribado poblacional (1.2.3). La citología no es una técnica de diagnóstico, es una técnica de cribado.

CRIBADO: Trabajo de Salud Pública destinado a reducir la tasa de un cáncer muy prevalente en una Comunidad, detectando a algunos de sus individuos con enfermedad silente; no se propone ningún tipo de garantía individual: su política y su práctica están relacionados con el problema comunitario.

El olvido de estas definiciones y el exigir a los tests de cribado (citología, mamografía) una precisión diagnóstica para la que no están validados están en el origen de los problemas que su aplicación está teniendo.

¿Está cumpliendo la citología estos objetivos?

Las comunidades con experiencia larga y bien controlada en cribado de cáncer de cérvix han comunicado de forma reiterada continuados descensos de las tasas de mortalidad por cáncer de cérvix (4,5). En Mallorca, los primeros datos disponibles de nuestro Registro Poblacional apuntan igualmente una tendencia significativa en descenso.

Si puede mejorarse este grado de cumplimiento, ¿en qué momento del "proceso citológico" debemos actuar?

En todos, pero principalmente en aquel que sea responsable de la mayor parte de los errores.

Lo razonable es concentrar esfuerzos y recursos en captar poblaciones de mujeres que permanecen ajenas a los programas de cribado: la mayoría de los cánceres de cérvix nuevos aparecen en mujeres no sometidas a control (6, 7). Además, no aprovechamos adecuadamente todas las oportunidades de captación de estas mujeres: el 83% de las mujeres con cáncer de cérvix sin citología previa habían tenido contacto con un hospital durante los tres años previos al diagnóstico (7).

El 30% de errores de cribado atribuibles a toma y/o lectura ¿es modificable?

1: La toma debería practicarse siempre con cepillo endocervical. La presencia de más de 25 células endocervicales por citología marca de forma muy potente sus sensibilidad diagnóstica (8). En 1998, nuestro Laboratorio ha registrado un 12% de extensiones no representativas (células endocervi-cales escasas _menos de 2 grupos de 5 células_ ausentes). Es probable que en nuestro material pueda comprobarse una relación inversa entre capacitación ginecológica y calidad de la toma practicada.

2: La extensión del material obtenido es muy probable que deba ser manejada en medio líquido y capa fina: aumenta significativamente la detección de SIL, reduce los diagnósticos ambiguos y tienen mayor capacidad predictiva de histología positiva (9).

3: Los laboratorios deben contar con sistemas internos de control de calidad de la lectura.

• Los sistemas automáticos aportan un control de calidad de lectura eficaz pero no eficiente.
• Los laboratorios con buen control de calidad de lectura no se benefician de los sistemas automáticos.
• Ni siquiera el más sofisticado sistema cibernético compensa una mala toma y/o una mala extensión.

CONCLUSIONES:

• La citología cumple sus objetivos.
• Los recursos deberían ser destinados mayo-ritariamente a la búsqueda de mujeres no controladas.
• Es exigible mejorar las condiciones de toma y extensión citológicas.
• Los laboratorios deben contar con sistemas eficaces y eficientes de control de calidad de lectura. El control de calidad de la lectura es parte del proceso de control de calidad pero no el más importante.

REFERENCIAS:

1. FIDLER, H.K.: J. Obstet. Gyencol. Br. Common: 75, 329-404, 1968.
2. CHRITOPHERSON, W.H.: Acta Cytol.: 21,5-9, 1977.
3. JOHANNESSON, G.: Int. J. Cancer: 21, 418-425, 1978.
4. NIEMINEN, P.: Obstet. Gyencol.: 85, 1017-1021, 1995.
5. COLE, Ph.: Cancer, 78, 2045-2048, 1996.
6. SAWAYA, G.F.: Obstet. Gynecol.: 94, 307-310, 1999.
7. SUNG, H.: Gynecol. Oncol.: 68, 106-110, 1998.
8. MINTZER, M.: Cancer Cytopathol.: 83, 113-117, 1999.
9. PAPILO, J.L.: Acta Cytol.: 42, 203-208, 1998.
10. ACTA CYTOL. (EDITORIAL): 40, 4-8, 1996.

RESUMEN BIBLIOGRAFICO

Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worlwide.
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shar KV, Snijders PJF, Peto J, Meijer CJLM, Muñoz N.
J Pathol 1999; 189:12-19.

En el año 1995 un estudio de la Internacional Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) basado en más de 1.000 casos procedentes de 32 hospitales de 22 paises diferentes demostró a nivel mundial la implicación del HPV en la mayoría de los cánceres del cuello uterino, siendo la tasa de detección mediante PCR en tejido tumoral del 93%. La existencia de un pequeño subgrupo de cánceres HPV negativos cuestionó si realmente existen cánceres de cuello no relacionados con el HPV o se trata de falsos negativos. Los principales motivos de la infraestimación del HPV podían ser el estudio en muestras inadecuadas o la integración del genoma viral que afecta el gen HPV L1 que suele ser el área diana de la detección basada en la PCR.

En este trabajo los autores reanalizaron la serie previamente estudiada por la IBSCC con el fin de revalorar la prevalencia tras el análisis de todos los casos previamente catalogados como HPV negativos.

Puesto que se ha descrito una marcada asociación entre el cáncer de cérvix y la respuesta mediante anticuerpos contra las proteinas HPV-específicas se realizaron análisis serológicos frente a la cúspide y las oncoproteinas E6 y E7 del HPV tipo 16. Así pues, en 49 de 66 casos HPV negativos y en una muestra representada por 48 casos entre los 866 HPV positivos del estudio original se realizaron serologías para el HPV 16 VLPs y anticuerpos E6 y E7. Además ser reanalizaron las biopsias de 55 de los 66 casos HPV negativos. Tras analizar múltiples cortes y comprobar histológicamente que se trataba de fragmentos representativos de la neoplasia se testaron con PCR para el HPV con tres "primers" dirigidos contra diferentes "open reading frames" (ORFs). No se hallaron diferencias en las serologías para el HPV 16 entre los casos que fueron originalmente HPV PCR-negativos y positivos. La PCR especifíca para la oncoproteina E7 para 14 tipos de HPV de alto riesgo detectó la presencia de DNA del HPV en 38 (69%) de los 55 casos originalmente HPV-negativos. Los tipos virales detectados fueron el 16, 18, 31, 33, 39, 45, 52 y 58. 2 casos (4%) fueron sólo positivos para el HPV-DNA para la PCR consenso E1 y/o L1. El estudio histológico de las 55 muestras demostró que 21 eran cualitativamente inadecuadas. Sólo 2 de las 34 muestras adecuadas fueron negativas para todos los test de la PCR en contra de 13 de las 21 inadecuadas (p>0.001).

Con esta aportación, combinando los datos de éste estudio y de los estudios previos y excluyendo las muestras inadecuadas, se puede afirmar que la prevalencia del HPV en pacientes con cáncer de cérvix es de 99.7%. La presencia del HPV en prácticamente todos los cánceres de cuello uterino y la extrema rareza de la existencia de cánceres HPV-negativos constituye la base racional para evaluar el papel de la determinación de dicho virus en la práctica clínica.

Is Human papillomavirus testing of value in clinical practice?
Kaufman RH, Adam E.
Am J Obstet Gyencol 1999; 180:1049-53.

Existe una amplia evidencia de que los HPV de alto riesgo constituyen un factor causal en el desarrollo de las lesiones intraepiteliales e invasivas del cérvix uterino. Por el contrario los HPV de bajo riesgo se han asociado a lesiones que raramente progresarán a cáncer. Con esta base es lógico pensar que el cribaje para el HPV en pacientes con citología anormal puede ser útil para distinguir a las pacientes infectadas con HPV de riesgo, que tendrán mayor probabilidad de poseer una lesión escamosa intraepitelial (SIL) de alto grado o invasiva, de las pacientes con HPV de bajo riesgo en las que será improbable una alteración cervical significativa.

Desde el punto de vista clínico, existe acuerdo en estudiar y tratar a las pacientes con alteraciones citológicas de alto grado, pero es más discutida la actitud ante pacientes cuyas citologías muestran lesiones de bajo grado (cambios por HPV o CIN-I) y especialmente las que muestran atipias en células escamosas de significado incierto (ASCUS). El término ASCUS ha suscitado una gran polémica y desafortunadamente se ha interpretado de manera diferente por muchos citopatótolos. Si bien se aconseja que este diagnóstico no debe superar el 5% de las citologías o la relación ASCUS-CIN no debe ser superior a 2 ó 3 a 1, en la práctica muchos laboratorios poseen cifras superiores al 8-10%. Más del 10% de los ASCUS corresponden en realidad a una lesión intraepitelial de alto grado, descartar esta posibilidad obliga a menudo al clínico a hacer múltiples colposcopias y biopsias innecesarias con la morbilidad y costes asociados.

En el presente estudio los autores revisan el estado actual de la literatura sobre los test para la detección del HPV (basados en la captura híbrida o la PCR) y su capacidad para predecir la presencia de SIL de alto grado o lesión invasiva en el subgrupo de mujeres cuyas citologías muestran SIL de bajo grado o ASCUS. Se evalúan dos propuestas de cribaje, la primera basada en repetir la citología y efectuar colposcopia y biopsia ante persistencia lesional o espaciar la citología ante resultados negativos y la segunda basada en determinar el HPV, que si es de bajo riesgo permitirá control citológico anual mientras que si es de alto riesgo colposcopia y biopsia inmediatas.

Comparando el resultado de la biopsia para detectar CIN-II y III en ambos algoritmos se obtiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativos similares. Combinando el cribaje con citología y determinación del HPV la sensibilidad aumenta (82,1%) pero la especificidad disminuye (48,9%). Además, la relación coste-efectividad del cribaje con HPV supone el doble de coste en el seguimiento.

Ante la falta de datos que sugieran que la determinación del HPV ha reducido o reducirá la morbilidad y mortalidad del cáncer de cérvix los autores concluyen que la detección del HPV es de poca utilidad clínica en la práctica asisencial y su utilización debería limitarse a estudios de investigación adecuadamente diseñados.

COMUNICACIONES PREMIADAS

Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS): cytopathologic features, histopathologic results, and human papillomavirus DNA detection.
Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, Fetterman BJ, Konney WK, Hurley LB, Ngai JS, Kurman RJ, Sherman ME.
Human Pathol 1999; 30:816-25.

El Sistema Bethesda, cataloga como atipias en células glandulares de significado incierto (AGUS) a las alteraciones citológicas de las células endocervicales y endometriales que sobrepasan los cambios reactivos pero que no presentan criterios diagnósticos de adenocarcinoma. Las atipias en células escamosas de significado incierto (ASCUS) con frecuencia representan formas leves de infección por el HPV. Por el contrario las AGUS con más frecuencia representan precursores inmediatos del cáncer de cérvix tales como lesiones de alto grado que suelen afectar el canal endocervical o adenocarcinoma endocervical in situ. Este hecho obliga, en la práctica clínica, a que en mujeres jóvenes con AGUS con frecuencia se adopte una actitud diagnóstica agresiva incluso cuando la colposcopia no evidencia ningún hallazgo patológico. Los autores plantean en mujeres con AGUS refinar los criterios citológicos describiendo las características morfológicas y de diagnóstico diferencial, establecer la correlación con los hallazgos histológicos y valorar la utilidad de la determinación del HPV en la conducta clínica ante estas pacientes. De una cohorte de 46.009 mujeres con cribaje citológico se identificaron 137 citologías catalogadas de AGUS. La revisión de las citologías reclasificó a 47 (34%) como negativas, 44 (32%) como AGUS, 30 (22%) como ASCUS y 16 (12%) como SIL.

El diagnóstico histológico definitivo de las AGUS fue negativo en el 77%, mostró atipia glandular o escamosa en el 3%, L-SIL en el 7%, H-SIL en el 9%, adenocarcinoma in situ en el 4% y adenocarcinoma de endometrio en el 1%. la asociación entre H-SIL y adenocarcinoma in situ se dio en el 1,5%. En esta misma cohorte sobre un total de 973 ASCUS se diagnosticaron 64 H-SIL (6-7%) y ningún adenocarcinoma in situ. Por tanto se observa que la probabilidad de diagnosticar H-SIL / adenocarcimona in situ en pacientes con AGUS es e doble que en pacientes con ASCUS.

La determinación del HPV realizada en la muestra obtenida inicialmente para realizar la citología en capa fina, identificó el 92% de los casos de H-SIL y el 100% de los casos con adenocarcinoma in situ.

En definitiva, el diagnóstico citológico de AGUS es relativamente infrecuente pero sin embargo se asocia en aproximadamente el 14% de las pacientes con una H-SIL o carcinoma. Los resultados del presente estudio sugieren que la combinación de la revisión citológica con criterios estrictos y la determinación del HPV parecen ser de utilidad y pueden aportar un mejor rendimiento diagnóstico evitando la práctica sistemática de procedimientos invasivos como la conización.

Human papillomavirus type 16 and 18 detection in the management of mild dyskaryosis.
Cruickshank ME, Buchan S, Melvin WT, Kitchener HC.
Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:969-76.

En los últimos años la evidencia creciente de la implicación de los HPV de alto riesgo, especialmente los tipos 16 y 18 en el cáncer de cérvix, a motivado la búsqueda de aplicaciones clínicas, tales como mejorar la conducta diagnóstica en las pacientes cuyas citologías muestran alteraciones de bajo grado. El problema de este subgrupo de pacientes es que un elevado porcentaje (entre un 20 y 40%) presentan lesiones de alto grado en el estudio histológico definitivo. Muchas escuelas defienden los controles citológicos repetidos en base a la elevada tasa de regresión o a la morbilidad y costes asociados al estudiar sistemáticamente a un grupo de mujeres que poseen un riesgo mu bajo de desarrollar una lesión cervical invasiva. Por el contrario otros autores preconizan que todas las pacientes con tilogía de L-SIL sean remitidas a una Unidad de Colposcopia argumentando que una proporción significativa tiene lesiones de alto grado infraestimadas por la citología, o muchas de ellas acabarán realizándose una colposcopia por persistencia de las alteraciones, y que procediendo así se evita la pérdida del seguimiento.

En este estudio prospectivo y randomizado los autores analizan si la determinación semicuantitativa del HPV 16 y 18 mediane PCR puede incrementar la sensibilidad y especificidad de la citología repetida para el diagnóstico de los H-SIL infradiagnosticados. 304 pacientes con L-SIL se estudiaron con citología repetida, HPV 16 y 18 y colposcopia, randomizándose posteriormente para el tratamiento inmediato o para seguimiento repitiendo las exploraciones a los 6 y 12 meses. La combinación de citología repetida y detección de HPV 16 y 18 para el diagnóstico de H-SIL mostró una sensibilidad del 94%, especificidad del 26%, VPP del 71% y VPN del 71%.

Si se utiliza la determinación del HPV en el cribaje secundario junto con la citología repetida, el 88% de las mujeres son remitidas para estudio colposcopico en base a la positividad de alguno de los test. Esta estrategia probablemente no ofrece una gran ventaja sobre la opción de derivar a todas las mujeres con citología de L-SIL para estudio colposcópico.

Los resultados de este estudio confirman resultados previos en los que el estatus HPV no difiere de manera significativa entre mujeres con una única citología de L-SIL y las que presentan citologías repetidas anormales.

Aunque se sabe que la infección por el HPV es un importante factor en el desarrollo del cáncer cervical, la infección como hallazgo único de las células cervicales es mucho más prevalente que la neoplasia cervical intraepitelial. Además, la detección del DANA del HPVA en las células cervicales, incluyendo la carga y el tipo viral, fluctua a lo largo del tiempo. Aunque es posible que la determinación del HPV incremente la sensibilidad para la detección de las lesiones de alto grado, la falta de especificidad para este mismo tipo de lesiones puede perjudicar su implementación en la práctica clínica. Si el cribaje secundario es el modo de establecer la conducta clínica ante las lesiones de bajo grado se necesitan test más específicos.

En conclusión, combinar la citología repetida y la detección del HPV 16 y 18 conlleva que la mayoría de las pacientes sean remitidas para estudio colposcópico. Además, si se tiene en cuenta que entre las pacientes sometidas a un programa de controles periódicos la tasa global de pérdida del seguimiento es del 17% se llega a la conclusión que la detección del HPV 16 y 18 aporta pocos beneficios y que la actitud más efectiva en pacientes con citología de L-SIL sigue siendo la valoración colposcópica inmediata.