Por cribado de una enfermedad entendemos una iniciativa de Salud Pública por la que se aplica a personas asintomáticas un test previamente validado, para clasificarlas como "probables" o "improbables" para sufrir la enfermedad problema.

De un test de cribado no debe esperarse un diagnóstico: el objetivo es que su aplicación sistemática reduzca la mortalidad causada por la enfermedad problema en la población estudiada. En el caso del cáncer, el objetivo será reducir la incidencia y/o la mortalidad por cáncer en la medida que detectar la enfermedad en una fase preclínica mejora la efectividad del tratamiento con respecto a si se hubiera diagnosticado en fase clínica y en consecuencia en un estadio más avanzado de la enfermedad.

Existen unos criterios básicos que deben cumplirse para que el cribado sea efectivo: incidencia del cáncer relativamente elevada; que sea detectable en fase preclínica; que exista un tratamiento efectivo en esta fase; que haya una alta cobertura y participación de la población en el programa de cribado y que se garantice la calidad y accesibilidad a pruebas diagnósticas adicionales, al tratamiento y rehabilitación en el caso necesario.

El cáncer de mama, colorrectal y el de cérvix, son los tres tumores sólidos en los que está demostrado que las campañas de detección precoz son eficaces en lo que respecta a aumentar las probabilidades de curación y, por tanto, en aumentar la supervivencia. Para el cáncer de cérvix en concreto, la citología ha sido la mejor técnica jamás utilizada por la medicina preventiva y ha conseguido reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix en más de un 75% (en los países con cobertura suficiente y aplicación adecuada) (1).

Existen distintos tipos de cribado: el cribado poblacional (recomendado) tiene estructura propia, utiliza una base censal para la captación activa de las mujeres diana, sólo ofrece la técnica de cribado validada, dispone de circuitos propios de derivación y tratamiento de los casos detectados y está basado en la Asistencia Primaria. El cribado oportunista no tiene estructura propia: utiliza la consulta realizada por la persona al Sistema Sanitario para su captación; penaliza la equidad y crea confusión metodológica, al mezclar asistencia con cribado; no es eficiente (reitera exploraciones) y difícilmente es eficaz (70% de cobertura).

España presenta una de las incidencias más bajas de cáncer de cérvix de Europa y el resto del mundo, con una incidencia y mortalidad estandarizadas por edad/100.000 mujeres es del 7,1 y 3,1, respectivamente (2). Sin embargo, dentro del territorio español existe una distribución muy heterogénea, el registro del cáncer de Mallorca reporta una incidencia del 12,05 y el de Cuenca del 3,36 (3). No obstante, datos recientes alertan de que España es uno de los pocos países de Europa donde existe una tendencia al aumento de la incidencia por cáncer de cérvix (incremento del 1% anual): probablemente porque las características socioculturales están cambiando y porque la estrategia de cribado oportunista es deficiente (4).

Debemos cambiar nuestra estrategia de cribado?

En base a lo anterior es razonable el interrogante. Por otra parte, existen directrices muy claras por parte de organismos externos europeos que recomiendan de forma taxativa a los países miembros la progresiva incorporación de programas de tipo poblacional definiendo: la población diana, la elección de técnicas para cribado, la edad de inicio, el intervalo de selección entre resultados normales y cómo continuará el diagnóstico y tratamiento de mujeres positivas (5).

Se presenta una época de profundos cambios en relación a la incorporación de las vacunas como prevención primaria del cáncer de cérvix y su potencial impacto en la prevalencia de lesiones precancerosas y cáncer. Estudios recientes evalúan el impacto que sobre los resultados citológicos tendrán tanto Cervarix como Gardasil (6, 7). Es conocido que cuando disminuye la prevalencia de una enfermedad, los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) del test empleado para cribado cambian. El VPP disminuye con lo que aumentan los resultados falsos positivos. Por otra parte, en la interpretación de la citología que en muchos ámbitos continúa siendo un acto manual y sujeto a una importante subjetividad, el estar menos acostumbrados a la presencia de citologías anormales puede conducir a un aumento de falsos negativos.

Es decir, en tiempos de replantearse tests de cribado alternativos a la citología, quizás deberíamos trabajar por modificar nuestra estrategia de cribado a favor de una de tipo poblacional.

En el año 2006, la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) y la Sociedad Española de Citología (SEC) colaboraron en la elaboración de un documento de consenso para establecer recomendaciones concisas en relación al cribado del cáncer de cérvix y la conducta clínica frente a la infección por el virus del papiloma humano (VPH) (8). Se recomienda iniciar el cribado a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o a partir de los 25 años de edad, mediante dos citologías de intervalo anual y si éstas son negativas, pasar a una periodicidad trianual hasta finalizar el cribado a los 65 años si éste fue adecuado anteriormente. También el consenso da pautas del uso del test de VPH en este contexto.

Se dispone de diversos estudios y encuestas nacionales que recogen los principales aspectos sobre la aplicación del cribado del cáncer de cérvix en las diferentes comunidades autónomas españolas. El recientemente publicado proyecto DESCRIC, es una iniciativa del Ministerio de Sanidad y Consumo y la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica de Cataluña, mediante la cual se envió un cuestionario a los principales responsables de cada una de las CCAA. El cuestionario incluía preguntas relativas a la existencia de protocolos, tipo y características del cribado (ámbito de realización, población diana, periodicidad de la prueba, técnica y cambios en las técnicas utilizadas), determinación de VPH, información relativa a la introducción de la nueva vacuna e información sobre la evaluación del programa. En este trabajo sólo se recoge información del cribado llevado a cabo en el ámbito de la Salud Pública (9). Según los resultados de la encuesta, 14 de las 17 CCAA del territorio español tienen algún tipo de protocolo para el cribado de cáncer de cérvix (excepto Aragón, Asturias y Comunidad de Madrid). La mayoría de CCAA disponen de cribado oportunista con la excepción de La Rioja (cribado poblacional mediante citación directa por correo). Castilla y León y Cataluña disponen de un cribado de tipo organizado, con sensibilización periódica de la población para que acuda al sistema sanitario. Recientemente, Madrid, Canarias y Asturias han puesto en marcha programas piloto de cribado poblacional. Existe variabilidad entre CCAA en las recomendaciones sobre los grupos de edad en que la mujer debe ser cribada. La mayoría de programas incluyen mujeres de entre 25 y 65 años (siguiendo el Consenso). Algunos protocolos recomiendan empezar en edades más tempranas, como los de Andalucía y Canarias. En la mayoría de Comunidades se incluye a mujeres consideradas de riesgo dentro de la población diana aunque estén fuera del rango de edad considerado. También se observan diferencias entre CCAA en la periodicidad de las citologías recomendadas, siendo lo más común una citología cada 3-5 años, después de 2 ó 3 citologías normales con intervalo anual.

En cuanto a la técnica, la citología de Papanicolaou es la técnica de elección en todas las Comunidades, si bien en algunas Comunidades se combina la citología de Papanicolaou con la citología en fase líquida. En 5 CCAA se está introduciendo la determinación del VPH en caso de mujeres cribadas inadecuadamente (Castilla y León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura y País Vasco). En 8 CCAA se hace el test del VPH en función de los resultados de la citología (en caso de ASCUS) o en postratamiento quirúrgico. Se realiza evaluación del programa de cribado en 9 de las Comunidades Autónomas. En cuanto a la cobertura de los programas, sólo se dispone de información al respecto de 7 Comunidades. ésta oscila entre el 30% en Castilla y León (sin considerar las citologías realizadas en atención especializada ni a nivel privado) y el 65-70% en la Comunidad Valenciana y en la Rioja.

Pero sin duda, el estudio transversal de base poblacional Afrodita, fruto de la colaboración entre la AEPCC y el Institut Català d'Oncologia (ICO) es el que más luz ha arrojado a las características y resultados del cribado en nuestro país, tanto en el ámbito de la medicina pública como privada (10). Entre abril y mayo del 2005 se enviaron 11 445 cuestionarios mediante la técnica de Acces Panel a mujeres de edades comprendidas entre los 18 y 70 años representativas de la población femenina española y de 17 de las 19 CCAA (excluyendo Ceuta y Melilla por razones logísticas). Respondieron 6 852 mujeres (60%). Se recogieron datos sociodemográficos, datos reproductivos, datos relativos a la frecuencia del cribado citológico, el tiempo transcurrido desde la última citología, la persona que realizó la misma y el lugar dónde se practicó, los procedimientos llevados a cabo según el resultado citológico y los tratamientos cervicales recibidos. Los resultados de la encuesta fueron estratificados por edad de las pacientes, comunidad autónoma, nivel socioeconómico y tamaño del municipio en el que residían.

El 86% de las mujeres españolas admiten haberse realizado al menos una citología a lo largo de su vida. El 14% refirieren no haberse practicado nunca la citología; el 46,7% refieren que la citología ha sido practicada durante el último año; el 75,6% durante los últimos 3 años; el 80,4% durante los últimos 5 años; y el 5,6% hace más de 5 años. El porcentaje de mujeres a las que se ha realizado la citología es muy variable según la comunidad autónoma y existen diferencias estadísticamente significativas oscilando entre el 86% de cobertura en las islas Canarias y el 61% en Extremadura. Las 10 regiones donde es más probable que las mujeres se hayan practicado la citología durante los últimos 3 años (intervalo recomendado por el Consenso) son: Asturias, Baleares, País Vasco, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid, Murcia, La Rioja, y la Comunidad Valenciana.

A mayor edad, mayor nivel socioeconómico y mayor tamaño del municipio existe mayor probabilidad significativa de que a la mujer se le haya practicado la citología en los últimos 3 años, excepto para el rango de edad mayor (entre 56 y 65 años).

Las CCAA en las que existe un mayor porcentaje de mujeres sin cribado son: Andalucía, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Extremadura, Cantabria, y Navarra. Según la edad, entre el 77% y 83% de las mujeres de 26 a 55 años se han realizado la citología en los últimos 3 años; mientras que las mujeres menores de 26 años y las mayores de 55 años se han realizado el cribado en un 45% y 66% respectivamente.

El 83,8% de las mujeres ha acudido al ginecólogo para una revisión preventiva de salud alguna vez en su vida; el 64,1% han sido examinadas cada año; el 21,8% cada dos años; y el 4,9% cada 3 años. En el 89% de los casos es el ginecólogo quien practica la citología, enfermeras y comadronas, médicos de familia y otros profesionales representan un porcentaje muy inferior. En el 39,5% de los casos la citología es practicada en centros de salud primaria y planificación familiar; en el 36,3% de los casos en el ámbito de la medicina privada y en el 22,2% en el hospital. La probabilidad de que la citología sea practicada en consultas privadas aumenta con el nivel socioeconómico de la mujer. El ginecólogo es el profesional que con mayor frecuencia advierte a la mujer de la necesidad del cribado citológico (68,5%), seguido de la propia iniciativa de la mujer en el 18%, la recomendación del médico de familia en el 9,3%, de alguna enfermera o comadrona en el 2,1%, o de amigos en el 1,1%.

Como resultado de la citología, el 4,2% de las mujeres han tenido que repetir la misma, en el 6,9% se ha requerido la práctica de una colposcopia, biopsia, legrad endocervical o conización. Notables variaciones al respecto existen entre CCAA. La repetición de la citología oscila entre el 0% de Cantabria y el 6,8% de Castilla-La Mancha. La realización de procedimientos diagnósticos oscila entre el 3,8% de Cantabria y el 14,8% de Madrid.

El 74,4% de las mujeres españolas encuestadas no saben de la utilidad del cribado citológico; el 55,2% desconocen los factores asociados con el cáncer de cérvix y el 91% desconocen los efectos de la infección por el VPH o sólo conocen su existencia. Sólo el 9% conocían la existencia de enfermedades relacionadas con el VPH.

También se estudió el uso inapropiado de la citología. Un 20,7% de mujeres que no han tenido relaciones sexuales nunca respondieron que se les había practicado alguna citología, con una importante variabilidad según la región: el 57,1% el La Rioja y el 0% en Cantabria o Baleares. El 8% de las mujeres entre 18 y 25 años respecto al 60% entre 56 y 70. Para el conjunto de toda la exploración española el 1,6% ha sido cribado sin haber tenido nunca relaciones sexuales (del 0% en Baleares y Cantabria hasta un 3,8% en La Rioja).

Los factores que se asociaron de forma significativa con el haberse realizado una citología en los 3 años previos fueron la edad, el nivel socioeconómico, el tamaño del municipio y la pertenencia a determinadas regiones. El antecedente de embarazo, la edad temprana en el inicio de las relaciones sexuales, el incremento en el número de parejas sexuales, el antecedente de enfermedades de transmisión sexual, el conocimiento sobre la prevención de cáncer de cérvix y los factores de riesgo del mismo, el conocimiento del VPH y el uso de anticonceptivos se asociaron de forma significativa con el haberse realizado una citología en los últimos 3 años.

Conclusiones

El cribado de cáncer de cérvix en España es mayoritariamente oportunista exceptuando La Rioja (poblacional), Cataluña (organizado) y Castilla-León (organizado). La cobertura es del 75,6% (próxima al 80% ideal) pero muy heterogénea; es insuficiente en mujeres mayores de 55 años (66%), en áreas rurales (66%), entre mujeres con nivel socioeconómico bajo (65%) y en ciertas CCAA (Cantabria, Andalucía, Castilla -La Mancha y Extremadura).

La citología es realizada mayoritariamente por el ginecólogo, en consultas de Asistencia Primaria o en consulta privada y en el contexto de una revisión preventiva. Las principales usuarias son mujeres con relaciones sexuales, que usan anticoncepción, y aquellas con mayor número de parejas sexuales.

Bibliografía

1.- Informe global de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2006

2.- Arbyn M, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol 2007; 18(8):1423-5.

3.- Cancer Incidence in Five Continents. Vol VIII. IARC Scientific Publication No. 155. Lyon; IARC Press; 2002.

4.- Bray F, Loos AH, McCarron P,Weiderpass E, Arbyn M, Moller H, et al. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:677Y86.

5.- European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening-Council of the European Union. Segunda edición 2008.

6.- Gauthier A et al: Long-term clinical impact of introducing a human papillomavirus16/18 AS04 adjuvant cervical cancer vaccine in Spain. Eur J Public Health 2008; 18: 674 – 80.

7.- Cortés J et al. Vacuna frente al virus del papiloma humano y cribado de cáncer de cuello de útero. Prog Obstet Ginecol 2009; 52: 360 - 8.

8.- Puig-Tintore LM, Cortes X, Castellsague X, Torne A, Ordi J, de Sanjose S, et al. Uterine cervical cancer prevention, faced with human papilloma virus vaccination [in Spanish]. Prog Obstet Ginecol 2006;49(suppl 2):5-62.

9.- Castells X et al. Descripción del cribado del cáncer en España. Proyecto DESCRIC. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01.

10.- Puig-Tintoré LM et al. Coverage and Factors Associated With Cervical Cancer Screening: Results From the AFRODITA Study:A Population-Based Survey in Spain. J Low Genital Tract Dis 2008: 82-89.