La colposcopia tiene 2 objetivos principales. El primero contribuir al diagnóstico de la lesión, localizando el lugar más adecuado para la biopsia ya que el diagnóstico siempre vendrá definido por el resultado de la misma.
El segundo, determinar las características de la lesión para poder realizar un tratamiento personalizado. En este sentido, son factores de suma importancia el tamaño de la lesión y su localización.
Debemos ser conscientes que la colposcopia es una técnica que presenta una gran variabilidad interobservador, con una correlación pobre incluso entre colposcopistas expertos. (1). En este sentido, se está haciendo un gran esfuerzo desde las sociedades científicas para unificar criterios y actitudes.
La conducta clínica ante los hallazgos colposcópicos anormales vendrá determinada por el resultado citológico previo que además es el que ha conducido a indicar la realización de una colposcopia.
Vamos a ir analizando la conducta ante colposcopias realizadas por diversos resultados citológicos
CITOLOGÍA ASC-US O SIL-BG
• Colposcopia NO satisfactoria: Se realizará Legrado endocervical (LEC) y control de la paciente si el resultado es negativo.
• Colposcopia satisfactoria
o Hallazgos de normalidad: No biopsia
o Cambios menores: No biopsia. Se permite si existen dudas
o Cambios mayores: Biopsia
CITOLOGÍA SIL-AG (2)
• Colposcopia NO satisfactoria: Legrado endocervical (LEC) y biopsia de cualquier lesión; si no llegamos al diagnóstico, debemos realizar una técnica excisional.
• Colposcopia satisfactoria
o Hallazgos de normalidad: Revisar la citología
o Cambios menores: Biopsia.
o Cambios mayores: Biopsia
CITOLOGÍA GAC (3)
• Colposcopia y biopsia si procede en función de los hallazgos; además realizaremos
o Legrado endocervical (LEC)
o Biopsia endometrial si > 35 años o metrorragia
o Determinación de VPH
CITOLOGÍA CON SOSPECHA DE INVASIÓN
• Cualquier imagen colposcópica: Biopsia
Sin embargo, en patología cervical existen múltiples situaciones que muchas veces, dada su particularidad, no tienen definida su actitud. Vamos a analizar algunas situaciones que se plantean en la práctica clínica habitual cuando estamos realizando una colposcopia , a las que podemos dar una respuesta basada en consensos de sociedades científicas o recomendaciones.
“Cuando realizamos una colposcopia, ¿en qué pacientes debemos proceder a una toma endocervical?” (4)
Se debe realizar a mujeres NO embarazadas en los siguientes supuestos
• Cuando no se identifican lesiones
• Si la Colposcopia es no satisfactoria
• Casos de anomalía glandular
• Previo a tratamientos destructivos
• Seguimiento tras conización con los márgenes endocervicales afectados
• Mujeres que tras tratamiento cervical presentan una alteración en la citología o el test de VPH
“Ante una colposcopia satisfactoria y acorde con los resultados de la citología, ¿es necesaria la biopsia?” (4) (5)
Los datos de un meta-análisis publicado en 1998, muestran como si se usa sólo colposcopia sin biopsia, no trataremos correctamente al 18-60% de las pacientes. Datos más recientes muestran como la toma de biopsia de las imágenes colposcópicamente anormales, mejora la detección de lesiones independientemente de la experiencia del colposcopista. Opiniones actuales de expertos, defienden que muchas lesiones claramente representativas de CIN 1 (cambios menores) no precisan biopsia (6). Esto sería aplicable a las gestantes que no presentan lesiones sugestivas de alto grado. En nuestra opinión, los equipos actuales de colposcopia, ofrecen unos avances indudables, aportando unas imágenes de gran calidad. Esto permite ser más precisos en los diagnósticos colposcópicos. En la práctica clínica habitual si una paciente tiene una alteración citológica y la colposcopia es satisfactoria, si nuestro equipo es adecuado, observaremos lesiones colposcópicas en la mayoría de los casos. Esto viene refrendado por estudios actuales que muestran como el 93% de las mujeres con diagnóstico de CIN2+ tenía alguna lesión acetoblanca; sin embargo también observaban lesiones acetoblancas en mujeres sin CIN2+. Estos mismos autores afirman que todas las lesiones acetoblancas deben ser biopsiadas para aumentar la sensibilidad del diagnóstico colposcópico manteniendo una buena especificidad. (7)
“La experiencia en colposcopia ¿permite una mejor identificación de las lesiones?” (8)
La respuesta la encontramos en un estudio sobre 18.421 colposcopias realizadas en Australia. La sensibilidad para detectar lesiones de alto grado era mayor entre los colposcopistas inexpertos. Sin embargo el valor predictivo positivo era significativamente mayor entre los colposcopistas expertos. En conclusión, la colposcopia no es útil para detectar la severidad de las lesiones. El estudio histológico permanece como patrón oro para definir el tratamiento de estas pacientes.
“¿Podemos identificar un adenocarcinoma in situ por colposcopia?” (9)
Hay que tener en cuenta que 46-72% tienen lesiones escamosas asociadas. La colposcopia tiene una baja sensibilidad pero presenta unas imágenes características como son
• Papilas hipertróficas que blanquean rápido tras la aplicación de acético
• Fusión de papilas e irregularidades
• Vasos atípicos
Otra situación diferente es cuando tenemos los resultados de la biopsia. Nuestra actitud clínica puede estar supeditada a los hallazgos colposcópicos. Si embargo cuando hemos realizado el diagnóstico histológico de una lesión preinvasora, está perfectamente definida cual debe ser nuestra actitud. Vamos a analizar la conducta a seguir ante diferentes diagnósticos histológicos.
CIN1 / SIL-BG, precedido de citología ASC-US, ASC-H o SIL-BG ; tenemos 2 opciones (3) (10)
1. Citología a los 6-12 meses o
2. Test de VPH a los 12 meses
o Si positivas, COLPOSCOPIA
o Si 2 citologías negativas o test de VPH, cribado rutinario
o Si persiste CIN1 2 años, se acepta seguimiento o tratamiento
La colposcopia tiene un papel importante para orientar la conducta terapéutica en caso de LSIL-CIN1. Una colposcopia satisfactoria con una lesión pequeña, periférica y sugestiva de cambios menores orienta hacia una conducta conservadora. (11)
CIN1 / SIL-BG, precedido de citología SIL-AG o GAC-NOS; hay 3 opciones (3)
1. Revisión de todos los hallazgos
2. Técnica excisional
3. Observación con citología + colposcopia a los 6 y 12 meses
CIN1 / SIL-BG, en adolescentes (20 años o menos) (3)
1. Repetir citología a los 12 y 24 meses
2. Colposcopia si citología SIL-AG
CIN2-3 / SIL-AG
Se deben tratar por la posibilidad de progresión a lesión invasora. Los datos más fiables a largo plazo, los obtenemos del estudio de Mc Credie (12). Se trata de un estudio que no es posible realizar en la actualidad ya que no sería ético. Nos referimos a un grupo de pacientes en los años 60 que a pesar de tener un CIN3, no se trataron.
Los resultados del estudio nos muestran que las pacientes no tratadas de manera correcta, el 31% desarrollará un cáncer en los próximos 30 años. Cuando seguía apareciendo una alteración citológica a los 2 años, la probabilidad subía al 50.3% Probablemente la probabilidad sea mayor ya que en algunos casos la simple biopsia será curativa. Esto hace que la tasa más correcta de progresión en 30 años deba estimarse entre 30 y 50%
Por el contrario, si se trata de manera adecuada, el riesgo de progresión a los 30 años será del 0.7%.
Las lesiones preinvasoras se tratan siempre salvo en el embarazo o a las adolescentes. En el caso de las embarazadas, sólo está admitida la conización cuando hay una duda diagnóstica y no se descarta invasión. Nunca con un objetivo terapéutico. Puede complicarse con hemorragia o pérdida gestacional y existe mayor tasa de partos prematuros. Se prefieren las técnicas excisionales a las técnicas destructivas.
En el caso de adolescentes (20 años o menos), se admite tratamiento u observación con colposcopia y citología cada 6 meses durante 2 años.; si persiste, tratar (ASSCP)
Los tratamientos excisionales se realizan siempre de manera individualizada y precedidos de una colposcopia que nos permitirá delimitar las lesiones así como observar la Zona de Transformación. Estas imágenes van a permitir realizar el tratamiento que precisa cada paciente.
En la actualidad se emplean además de las conizaciones con bisturí frío, 2 equipos para conización.
1. Láser
o Más difícil
o Requiere más tiempo
o Mayor coste en equipamiento
o Daño térmico en márgenes
2. Asa de diatermia
o Es la técnica más difundida en la actualidad
o Hay que intentar no fragmentar la pieza
o Sólo reconizar si más de 50 años y afectación del margen endocervical
o See&treet (tratamiento sin AP), sólo es recomendable en casos excepcionales
ADENOCARCINOMA IN SITU
El tratamiento recomendado es la conización con bisturí frío. Se admite el asa de diatermia y el láser. El manejo será conservador si existen deseos de fertilidad. En caso contrario se recomienda una histerectomía. |
