INTRODUCCIÓN:
Los condilomas son la manifestación de una infección por HPV. El 90% se asocian con los tipos 6 y 11 de bajo riesgo. Otros tipos de alto riesgo pueden producirlas. Muchas mujeres están preocupadas por la apariencia estética que se asocia a E.T.S.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN ESPAÑA:
Incidencia de 160/100.000. Prevalencia de 182/100.000. Corresponden a 56.446 casos anuales en pacientes entre 16-64 años. El coste de tratamiento está entre 833 y 1056 euros por paciente, lo que representa un costo entre 47 y 59 mill, de euros.
DIAGNÓSTICO:
Se hace por visión directa de toda el área ano-genital, con buena iluminación. Si hay lesiones pigmentadas sugestivas de VIN, biopsia con anestesia local. Utilizar acido Acético al 5% y colposcopia. Examen con especulo en mujeres. Clasificación de la morfología. Hacer un mapa de lesiones (nº y localización). Se recomienda examinar áreas extragenitales.
Colposcopia: Lesiones subclínicas. Lesiones acetoblancas no causadas por HPV. -Cambios histológicos no específicos para HPV. -No disponible de rutina la detección de HPV. El tratamiento de estas lesiones no afecta al curso de la enfermedad. No realizarla si no indicación (nivel evidencia IIb, B)
Biopsia: Crecimiento rápido. -Condiloma plano. –Pigmentación.
-Refractarias al tratamiento. –Inmunodeprimidos. -Postmenopausia
Test de HPV-Se recomienda:-mujeres ≥35años con ASCUS
-Screening mujeres ≥35años; siempre con citología
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Prolongado y necesario seguimiento. Recidiva y transmisión . Ningún tratamiento es superior a otro. Terapia combinada no más efectiva que monoterapia. E1Preservativo protege de la infección HPV (nivel evidencia II-2B). Tabaco: mernor respuesta al tratamiento
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Depende de:
- Morfología, número y distribución de los condilomas
- De las preferencias de la paciente
- Del coste del tratamiento
El tratamiento médico es la primera elección. Tratamiento quirúrgico reservado a lesiones extensas o fallo de tratamiento médico. La mayoría de los condilomas se curan con tratamiento médico
TRATAMIENTO DE LOS CONDILOMAS
Tratamiento médico
- Terapia citodestructiva
- Terapia inmunomediadora
Cirugía
- Crioterapia
- Escisión
- Electrocirugía
- Láser: NIVEL EVIDENCIA 2C
La elección del tratamiento quirúrgico se reserva cuando:
- No respuesta a tratamiento médico.
- Condilomas extensos o grandes.
- Múltiples localizaciones o Asociación a neoplasia intraepitelial
RESINA DE PODOFILINO
Extracto de plantas Juniperus y Mayapple. Produce necrosis tisular. Utilización solo en consulta una vez/semana. Proteger piel de alrededor. En mucosas reacción inflamatoria. Puede causar toxicidad sistémica. Actualmente está en desuso.
PODOFILOTOXINA
Ingrediente más activo de la resina cruda. Puede autoaplicarse diluido al 0,5%. Mejores resultados que el podofilino. Dosis: 2 aplicaciones/día 3 días/3semanas
- 0.5% solución o 0,15% crema.
- Aplicación 1/12h, 3 días alternos; 4 días. descanso; reiniciar si necesario (4 ciclos).
- No áreas de >10cm2 en una sola aplicación
- Lavar la zona 2 h después de aplicación: evita irritación y absorción sistémica
- No en embarazadas
TERAPIA INMUNOMODULADORA
Imiquimod - Aldara
- Induce producción de Interferon alfa. Propiedades Antivirales y antitumorales. Se absorbe topicamente por la piel
Autoaplicable por la paciente
Crema 5%, 3 veces por semana, de 4 a 16 semanas.
Lavar de 6 a 10h después de aplicación.
- Imiquimod pre o post excisión, disminuyen la recurrencia.
- Coste-efectivo: múltiples localizaciones o recurrentes.
- Segunda línea tras crioterapia.
ACIDO TRICLOROACÉTICO
- Actúa desnaturalizando las proteinas. Destruye tejido normal si no se protege
-
No se absorbe. Indicado en embarazadas. Debe utilizarse en consultorio. 1 vez/sem.Dilución entre el 50 y 80%. -Aplicación semanal en consulta durante 6 semanas. -Puede aplicarse en varias localizaciones. -Evitar amplias áreas: ulcera penetrante dermis. -Vaselina en la piel de alrededor. El Bicarbonato sódico neutraliza. -Si en embarazadas
5-FLUORURACILO
- Inhibe la síntesis de DNA y RNA en queratinocitos normales.
- Detiene la división celular y evita la aparición de nuevas lesiones.
-
Se utilizó en dosis tóxica 5-10 días para condilomas externos.
- Se utiliza para condilomas vaginales. Efectos 2º severos. No recomendado de rutina. No en embarazadas
-
Se utiliza por debajo del umbral tóxico
- Controla el crecimiento del epitelio infectado por HPV de manera selectiva. Sillman demostró que en inmunodepri-midas, el uso continuado es indispensable
-
2 veces/semana 6 meses mejoran 62 a 87%
INTERFERON
- Glucoproteinas con propiedades antivirales, antiproliferativas e inmunomoduladoras
-
Descubiertos en 1957 por Isaac y Lindeman
- Alfa Producido por leucocitos
- Beta Producido por fibroblastos
- Gamma Producido por linfocitos T
Acciones del Interferon
-
Antiviral: bloqueando los receptores de membrana de las células
-
Inmunomoduladora: activa las células NK
-
Antitumoral: Inhibe la replicación celular
Más efectivo si se utiliza intra-lesionalmente
- Anestesia local. -0.5 a 1.5 ml, 2 a 3 veces por semana durante 9 semanas
- Más efectos secundarios, caro, tasa de respuesta variable: no de primera elección
- Contraindicado en embarazadas
TRATAMIENTO ABLATIVO
Escición
-Preferible si sospecha de neoplasia intraepitelial (NIVEL EVIDENCIA 1C)
-Condilomas pedunculados
-Anestesia local
-Puede repetirse cuando se requiera
-Efectos 2º: dolor, dispareunia, formación escara e infección
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO EXCISIONAL
- No respuesta al tratamiento médico. Lesiones extensas en las que el tratamiento médico es inadecuado. Lesiones multi-céntricas que afectan vagina, uretra o ano
- Asociación con neoplasia intraepitelial
CRIOTERAPIA
Nitrógeno líquido u oxido nitroso.
- Se aplica en la lesión de 30 a 60 segundos hasta que se forma una capa de hielo en la lesión y de 1 a 2 mm en el área circundante.
- No en vagina: Riesgo de perforación y formación fístula
- Efectos secundarios: dolor, inflamación, irritación, edema y ulceración. Hipopigmentación. Puede ser utilizado en embarazadas
ELECTROCIRUGÍA
Requiere anestesia regional y quirófano. Se puede aplicar a lesiones vaginales. Hemorragias y molestias son más frecuentes. A veces son necesarios varios tratamientos
LÁSER DE CO2
Condilomas extensos y localización multifocal
NIVEL EVIDENCIA 2C
- Meato uretral y canal anal.
- Alto coste; requiere alta experiencia.
- Mantiene anatomía vulvar, 28% formación escara.
- Curación excelente y rápida.
- Efectos secundarios: dolor, hipopigmentación, vulvodinia
Recomendaciones para la elección del tratamiento
Posibilidades Autoaplicación (1ª elección en vulva)
Si no eliminación: ablación
Elección: Imiquimod+Acido tricloroacetico
Vagina: Acido tricloroacético (1ª Elección)
CASOS ESPECIALES
Embarazo
- Empeoramiento por disminución de inmunidad.
- Tratamiento si: sintomas, obstrucción canal parto.
- Contraindicados: podofilotoxina, imiquimod, 5-FU, interferón.
- Mejor ác tricloróacético que crioterapia (nivel evidencia 2C)
- Papiloma Laringeo recurrente: cesárea si condilomas vulvares o vaginales obstruyen canal parto
VIH e Inmunodeprimidos
- Más riego de:
- Condilomas extensos
- Recidivas tras tratamiento
- Neoplasia intraepitelial
- Imiquimod: 1tratamiento más efectivo (nivel evidencia 2C)
Mujer postmenopausica
- Más riesgo de VIN y CA vulva: biopsia
RECURRENCIAS
La destrucción local no equivale a curación. La infección por HPV afecta a todo el T.G.I. Hay recurrencias en casi todas las enfermas. Mejorar la inmunidad
Prevención de las recurrencias
- Localizar todas las lesiones: Colposcopia. Repetir tratamientos de Autoaplicación. Tratar vaginitis concomitante. Eliminar hábitos nocivos como el Tabaco
RESULTADOS DE DISTINTOS TRATAMIENTOS
Tratamiento |
Fin del tratamiento |
A los 3 meses |
% recurrencias |
| |
|
|
|
Podofilotoxina |
42-88 |
34-77 |
10-91 |
Imiquimod |
50-62 |
50-62 |
13-19 |
ATCA |
50-81 |
70 |
36 |
Crioterapia |
63-88 |
63-92 |
0-39 |
Electrocauterio |
93-94 |
78-91 |
24 |
Laser |
27-89 |
39-86 |
7-45 |
Excisión Quir. |
89-93 |
36 |
0-29 |
SEGUIMIENTO
- Recomendar: baños asiento, analgésicos, no fumar. Cambiar tratamiento si no tolerancia. Respuesta < 50% tras 6 semanas de tratamiento. Recurrencia: extensión lesión. condición paciente ( >Inmunodeprimidas)
- Screening cáncer cervix
-
La presencia de condilomas no es indicación de screening de ETS
CONCLUSIONES
- Condilomas infancia: descartar abusos sexuales (nivel evidencia IIIA)
-
Biopsia si: condilomas atípicos, refractarios a tratamiento, o aumento de la sintomatología (nivel evidencia IA)
-
Preservativo: eficaz si uso consistente (nivel evidencia II-2B)
-
Condilomas y embarazo: solo cesárea si obstrucción canal parto (nivel evidencia II-2B)
-
Recomendar no fumar (nivel evidencia IA) |
