La neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) es una lesión precancerosa del epitelio escamoso de la vulva. A pesar de que el cáncer de vulva es un tumor poco frecuente, en los últimos años se ha constatado un aumento importante en la incidencia de la VIN. El diagnóstico y adecuado tratamiento de las lesiones preinvasoras tienen como objetivo la prevención del cáncer de vulva. Al no disponer de programas para su detección, tanto la sospecha del clínico como la correcta exploración de la vulva en el curso de una revisión preventiva de la mujer, son fundamentales para la identificación de estas lesiones.

Varios estudios muestran un incremento en la incidencia de la VIN en las últimas décadas, especialmente en mujeres jóvenes. En el registro de Cáncer de Noruega la incidencia de la VIN se ha triplicado en los últimos 30 años, pasando de 0.5 a 1.4 por 100.000 mujeres año. Este incremento se ha atribuido a dos hechos: 1) Un mejor diagnóstico de estas lesiones, y 2) Cambios en la conducta sexual, con una mayor exposición a la infección por el virus del papiloma humano (HPV).

A pesar del notable aumento de la incidencia de la VIN, la incidencia del cáncer invasor de la vulva ha permanecido estable en los últimos años. Sin embargo, recientemente se ha constatado un incremento en la incidencia del cáncer en mujeres jóvenes (< 50 años). Este aumento se ha producido e expensas del cáncer precedido por lesiones VIN asociado al HPV y en relación con el aumento de la VIN en estas pacientes.

En 1986 la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva (ISSVD), introdujo el término de  Neoplasia Vulvar Intraepitelial  (VIN) como lesión precursora del cáncer de vulva, diferenciándola en escamosa  y no escamosa (Enfermedad de Paget y Melanoma in situ). El término VIN sustituía otras denominaciones  utilizadas en el pasado como: Eritroplastia de Queyrat, Carcinoma in situ simplex y Enfermedad de Bowen, poniendo fin a un gran confusionismo. La VIN escamosa se dividía en tres grados (VIN I, II y III) según el grosor del epitelio afectado, al igual que la neoplasia cervical intraepitelial (CIN).

Recientemente la ISSVD ha propuesto una nueva clasificación para la VIN escamosa:

• El término VIN se aplica solo para las lesiones de alto grado (antes VIN 2 y VIN 3). El VIN I es un hallazgo histológico poco común con cambios celulares mínimos, que generalmente son reactivos a una infección por HPV. Es un diagnóstico histológico poco reproductible y no existe evidencia de que sea una lesión precursora del cáncer, por lo que esta categoría queda suprimida en la nueva clasificación.
• Subdivide el VIN en dos categorías histológicas: a) VIN tipo común, condilomatoso, basaloide o mixto, generalmente relacionado con el HPV, y b) VIN tipo diferenciado.

La VIN presenta sintomatología aproximadamente en el 50% de los casos, siendo el prurito el síntoma más frecuente. En el resto de casos las pacientes son asintomáticas y las lesiones se descubren de forma fortuita durante el examen ginecológico. De ahí la importancia de la correcta exploración de la vulva,  ya sea de forma rutinaria durante el examen ginecológico habitual o de forma selectiva en pacientes con sintomatología o factores de riesgo (antecedentes de infección por HPV, CIN, VAIN)

No existe un patrón lesional característico de la VIN, y los hallazgos clínicos  son muy heterogéneos en color, superficie y topografía. El examen de la vulva mediante la utilización del colposcopio y una solución de ácido acético (Vulvoscopia) es una técnica esencial para la identificación de las lesiones sospechosas.  La solución de ácido acético debe ser más concentrada que la utilizada en el cuello (5%) y aplicada durante un tiempo más prolongado,  para que sea efectiva en un epitelio queratinizado Tras la exploración debe realizarse una descripción detallada de los hallazgos clínicos como:

1. Color. Las lesiones pueden ser blancas, pigmentadas o rojas. Hay lesiones que solo se aprecian tras la aplicación del ácido acético, aunque estas lesiones acidófilas se dan con mayor frecuencia en la infección subclínica por HPV.
2. Superficie. Plana (macular), sobreelevada (papular) o micropapilar
3. Vascularización. Las anomalías vasculares no son fácilmente visibles en las superficies queratinizadas. Sin embargo, cuando la VIN se localiza en los labios menores, ocasionalmente pueden observarse imágenes de punteado y mosaico.
4. Topografía. Las lesiones pueden ser únicas o con mayor frecuencia múltiples  y a menudo multicéntricas.   La mayoría de lesiones (75-85%) se localizan en las áreas mucosas y desprovistas de vello (20% en áreas con y sin vello y solo en un 2-5% exclusivamente en áreas con vello.

Actualmente se acepta la existencia de dos tipos de VIN, con diferencias tanto clínicas como epidemiológicas.

• VIN – relacionado con el HPV. Se da generalmente en mujeres jóvenes. Las lesiones suelen ser multifocales y polimorfas (frecuentemente sobreelevadas o papilomatosas y pigmentadas), localizadas en las áreas mucosas y desprovistas de vello, preferentemente en el tercio inferior de la vulva. Es frecuente la asociación con lesiones intraepiteliales de otras localizaciones del TGI (ya sean sincrónicas o metacrónicas).
• VIN – No relacionado con el HPV. Forma menos frecuente y que aparece en mujeres mayores Las lesiones suelen ser únicas, de color blanco-queratósico o rojizas y de localización en áreas provistas de vello. Suele asociarse con transtornos epiteliales no neoplásicos, como hiperplasia escamosa y liquen escleroso.

La VIN no tiene una imagen patonogmónica, por lo que el estudio histopatológico es imprescindible para un correcto diagnóstico. La biopsia, dirigida con control colposcópico, se realiza previa infiltración de anestesia local (con jeringa dental y aguja fina), practicando un pequeño habón por debajo de la lesión. La toma puede efectuarse con la pinza sacabocados, el punch dermatológico de Keyes, el bisturí o las tijeras. El escaso sangramiento que produce puede controlarse fácilmente con Solución de Monsel, Nitrato de plata, electrocoagulación y raramente mediante puntos de sutura. Cuando las lesiones son difusas o multifocales se recomienda tomar biopsias de diferentes localizaciones.

Hoy en día todavía no hay acuerdo sobre cuál es el tratamiento ideal de la VIN, y la conducta terapéutica sigue siendo motivo de controversia.

La dificultad en la decisión terapéutica radica principalmente en el escaso conocimiento de la historia natural de la VIN y  su capacidad de progresión a cáncer. La mayoría de trabajos citan un riesgo de progresión a carcinoma inferior al 7%. Sin embargo, estos datos se refieren a pacientes tratadas, por lo cuál no reflejan la auténtica historia natural de la lesión. Según Jones y Rowan  el riesgo de progresión a carcinoma en pacientes no tratadas es del 87,5%, en un periodo de 8 años. Estos datos muestran que el potencial invasivo de la VIN es más alto que el de la CIN y el periodo de tiempo de transición a carcinoma más corto. Los factores de riesgo para que una lesión evolucione a un cáncer invasor son principalmente la edad avanzada y la inmunosupresión. Otros factores relacionados son: lesiones unifocales, lesiones extensas, radioterapia previa, el tabaco y el HPV-16. Por otra parte existe la posibilidad de una regresión espontánea de la VIN, especialmente en pacientes jóvenes (con frecuencia embarazadas en el momento del diagnóstico), con lesiones multifocales y pigmentadas.

Los objetivos principales del tratamiento de la VIN se dirigen a: 1) Controlar la sintomatología, y 2) Prevenir la progresión a una lesión invasora. Sin olvidar un aspecto importante como es la preservación de la anatomía y función de la vulva.

Las diferentes opciones terapéuticas son:

1. Observación. Conducta expectante.
2. Tratamientos escisionales.
3. Tratamientos destructivos.
4. Tratamientos médicos.

La elección del tratamiento  debe ser individualizado en cada caso en función de diversos factores relacionados con:

• La lesión: Tipo de VIN,  extensión, focalidad y localización.
• La paciente: Edad, estado inmunológico, gestación y posibilidad de seguimiento.
• Experiencia del cirujano y técnica utilizada.

En los últimos años el tratamiento ha variado radicalmente y en la actualidad se tiende más hacia los tratamientos conservadores que los radicales por dos motivos:

1. El alto porcentaje de recurrencias.  El número de recurrencias varía del 3 al 88% de los casos, con una media del 30%, independientemente del método de tratamiento aplicado. Las recurrencias son más frecuentes en antecedentes de infección por HPV, en lesiones multifocales y en márgenes de resección afectados.
2. El VIN se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, donde una cirugía extensa y agresiva puede causar graves problemas sexuales y psicológicos.

La preservación de la integridad anatómica y funcional de la vulva es un parámetro importante a tener en cuenta, y hoy en día el tratamiento conservador es el recomendado

1. Observación

Dada la posible regresión espontánea algunos autores aconsejan un período de abstención terapéutica de seis meses a un año, en pacientes jóvenes seleccionadas en las que se asegure el seguimiento, en especial si están embarazadas o temporalmente inmunodeprimidas.

2. Tratamientos escisionales

La escisión quirúrgica se ha considerado el tratamiento de elección, ya que presenta la ventaja de obtener material para el estudio histológico, lo cual permite:

1. Descartar la presencia de una invasión oculta. La invasión oculta diagnosticada en los tratamientos escisionales en pacientes con VIN ocurre entre el 2 y el 22% de los casos, con una media aproximada  del 10%.
2. Asegurar la exéresis completa de la lesión. Los márgenes de resección afectados se han considerado como un factor de riesgo  para las recurrencias. Sin embargo, el significado del estado de los márgenes quirúrgicos es controvertido. Mientras varios estudios muestran un riesgo aumentado de recurrencias cuando los márgenes de resección están afectados, otros no lo encuentran.

La vulvectomía simple es un tratamiento excesivamente mutilante, especialmente en la mujer joven, no evita las recurrencias y con frecuencia se asocia  a trastornos psicosexuales. En la actualidad ha sido reemplazada por tratamientos más conservadores y solo puede tener indicación en mujeres mayores con lesiones de VIN extensas y sintomáticas. En estos casos, el tratamiento servirá tanto para eliminar la sintomatología como para excluir una posible invasión.

En lesiones unifocales  o multifocales aisladas, el tratamiento adecuado es la exéresis local amplia, con un margen de seguridad de 5 mm.  El cierre de la herida se realiza por aproximación de los bordes y los resultados estéticos son excelentes. Cuando la lesión se localiza en introito, labios menores y horquilla el cierre primario de la herida no siempre es posible. En esta situación se procede a la disección  de la mucosa  vagina, desplazándola para cubrir el defecto tisular.

Cuando las lesiones son múltiples y extensas, afectando gran parte de la vulva, especialmente a zonas pilosas, está indicada la vulvectomía cutánea. La técnica consiste en la extirpación de todo el grosor de la piel con folículos pilosos y anejos cutáneos, respetando el tejido subcutáneo. Con frecuencia el cierre de la herida requiere técnicas de cirugía plástica como la utilización de injertos.

La técnica presenta una serie de desventajas como: 1. La intervención suele requerir la hospitalización de la paciente lo que conlleva una elevación del coste. 2. La dificultad en la exéresis de algunas lesiones por su localización (clítoris,  uretra y zona perianal). 3. La exéresis de áreas extensas, incluso con injertos,  produce una desfiguración de la anatomía de la vulva y los resultados estéticos no siempre son aceptables. 4. Dificultad para realizar más de un tratamiento. El verdadero problema se presenta en la mujer joven, donde tanto la exéresis de amplias zonas como la repetición de tratamientos, conlleva  una disminución de los resultados cosméticos y un aumento de los problemas psicosexuales.

3. Tratamientos destructivos

Las limitaciones de los tratamientos excisionales han favorecido la introducción de otras técnicas  y en los últimos años el la vaporización láser ha ido ganando popularidad, especialmente por sus ventajas:

• Excelente curación, con mínima cicatrización. Mejores resultados cosméticos.
• Conservación de la anatomía normal y función de la vulva.
• Mayor capacidad para individualizar el tratamiento en función de la topografía de las lesiones.
• La utilización bajo control colposcopico permite una destrucción precisa y controlada de las zonas afectadas.
• Tratamiento ambulatorio, con anestesia local.
• Mínimo riesgo de complicaciones.
• Posibilidad de realizar más de un tratamiento.

El mayor inconveniente de los tratamientos destructivos es la ausencia de tejido para el estudio histológico. Por este motivo antes del tratamiento es imprescindible un examen colposcópico exhaustivo, conjuntamente con la toma de múltiples biopsias, para descartar una posible lesión invasiva oculta.

La VIN puede afectar tanto las áreas pilosas como las no pilosas de la vulva. El objetivo del tratamiento con láser es la destrucción de toda la lesión con una profundidad adecuada que asegure la erradicación de todo el grosor del epitelio afectado. En las áreas desprovistas de vello la profundidad que alcanza la VIN se limita al grosor del epitelio y  una profundidad de destrucción de 1mm  es suficiente. Sin embargo, en las áreas pilosas la destrucción debe alcanzar una profundidad de 3mm para erradicar la posible extensión de la lesión a los apéndices cutáneos (folículos pilosos y glándulas sebáceas.

La vaporización con láser de lesiones muy extensas y la profundidad de destrucción necesaria en las áreas pilosas conlleva por lo general un periodo de cicatrización prolongado y doloroso que puede producir complicaciones como: Alopecia,  pérdida de pigmentación,  alteración de la anatomía normal,  coaptación de los labios,  vulvodinia y  dispareunia, por lo que en estos casos es preferible el tratamiento excisional. Sin embargo, la técnica es una opción válida y aceptable, con la finalidad de evitar tratamientos mutilantes, en casos seleccionados de mujeres jóvenes, disciplinadas, no inmunodeprimidas y en lesiones localizadas en áreas sin vello. El tratamiento debe ser realizado por expertos en cirugía láser y con conocimiento de la fisiopatología del tracto genital inferior, capaces de descartar  con seguridad razonable la posibilidad de invasión.

En el 15-20% de los casos, la VIN afecta simultáneamente áreas pilosas y no pilosas. En esta situación y en lesiones muy extensas se recomienda la  escisión de las áreas pilosas y la vaporización láser de las áreas no pilosas. La combinación de ambos métodos posibilita la obtención de tejido para el estudio histológico y obtiene mejores resultados cosméticos.

4. Tratamientos Médicos

El hecho  de que la VIN se diagnostique con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y con el fin de evitar la agresión de los tratamientos quirúrgicos, ha favorecido la investigación de varios tratamientos médicos,

5-Fluorouracilo (5-FU). Como resultado de sus efectos secundarios, dolor intenso y ulceraciones, en la actualidad se encuentra en desuso. Se han publicado trabajos con buenos resultados como complemento del tratamiento con láser.

Interferón.  Se han descrito gran variedad de regimenes terapéuticos tanto en aplicaciones tópicas como intralesionales. Sin embargo, los resultados son dispares y no han respondido a las expectaciones despertadas.

Cidofovir. Su actividad antiviral puede ser beneficiosa en enfermedades relacionadas con la infección por HPV. Hay escasas publicaciones sobre su utilización, por lo que son necesarios más trabajos de investigación para valorar su eficacia y mecanismo de acción.

Nuevas opciones terapéuticas:

Terapia Fotodinámica (PDT). Técnica minimamente invasiva que puede realizarse de forma ambulatoria. .El tratamiento consiste en la destrucción selectiva de células previamente seleccionadas (fotosensibilización), mediante la aplicación de una luz láser de una determinada longitud de onda. .Los escasos trabajos publicados y el corto periodo de seguimiento, dificultan la evaluación de los resultados de la técnica. Las lesiones multifocales, pigmentadas y hiperqueratósicas se asocian con una menor respuesta.

Imiquimod.  Modificador de la respuesta inmune, con eficacia ampliamente demostrada en el tratamiento de verrugas genitales. Debido a su gran actividad en las infecciones por HPV, se ha sugerido que el Imiquimod podría ser una opción más en el tratamiento del VIN asociado al HPV. Varios estudios realizados en series cortas de pacientes, describen la obtención de elevadas tasas de curación.

El tratamiento de la VIN requiere un seguimiento  largo de las pacientes por dos motivos: 1). Posibilidad de recurrencias y necesidad de nuevos tratamientos, y 2.) Riesgo de progresión a una lesión invasora. El tratamiento no elimina por completo el riesgo de progresión que ocurre en el 4% de las pacientes tratadas.

Neoplasia intraepitelial de vulva

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