El cáncer de cuello uterino (CCU) es una patología conocida desde la antigüedad y mencionada siempre en la literatura médica existente. La preocupación por su tratamiento fue uno de los primeros objetivos. La importancia de un diagnóstico precoz va ha ser un paso capital para alcanzar unos mejores resultados. En la década 1970-80 hay aportaciones importantes al conocimientos de la historia natural del CCU, que serán básicos para poder alcanzar la prevención primaria.
- Se relaciona el CCU con los hábitos sexuales.
- Se demuestra el vínculo entre el CCU y el VPH.
- Se conoce la pluralidad del virus y la estructura del genoma.
- Los estudios epidemiológicos corroboran la hipótesis y confirman que las infecciones por tipos de VPH de alto riesgo constituyen el factor principal para el desarrollo del CCU.
- Se conoce la actividad genética y el papel en el desarrollo del cáncer
- El VPH es el responsable del 100% de los CCU, escamosos o glandulares; está íntimamente relacionado con el 90% de los cánceres del canal anal, con el 40% de los cánceres de vulva y periné y con el 12% de cánceres de orofaringe (1, 2, 3)
Hay dos vacunas disponibles, una tetravalente (Gardasil) que incluye VLPs (Virus-Like Particles) de fragmentos L1 de los tipos 6, 11, 16, 18, y la bivalente (Cervarix) que incluye VLPs de los tipos 16, 18.
La introducción de las vacunas contra el VPH ofrece una oportunidad de implantar la protección contra el CCU, dando origen a una dirección nueva y más efectiva al ser una prevención primaria.
Ante las vacunas los ginecólogos y obstetras nos tenemos que plantear:
- Seguridad
- Efectividad y eficacia.
- Impacto de la vacuna ante los programas de cribado
SEGURIDAD
Hay datos que ponen de manifiesto el alto perfil de seguridad. Las partículas VLPs están obtenidas por tecnología recombinante, son inmunógenas, carecen de ADN viral, están desprovistas de capacidad infecciosa.
En fase III, en cinco ensayos que incluían 5.088 mujeres de 9 a 26 años de edad que recibieron la vacuna tetravalente, solo el 0,1% de las receptoras de la vacuna abandonaron por reacciones adversas (4)
La ficha técnica describe las reacciones adversas que incluye: pirexia, dolor e hinchazón en el punto de inyección como más frecuentes y otros, menos frecuentes, como linfadenopatías, mareos, sincope, mialgias.
Los ensayos en fase IV de ambas vacunas disponen de un mecanismo de registro y conocimiento de efectos adversos. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha realizado un seguimiento de las reacciones adversas. En España se han distribuido 1.146.000 dosis de estas vacunas de las cuales 316.321 fueron en el 2007 y 830.000 dosis en el 2008. Hay constancia de cinco casos con convulsiones. De estos, dos de ellos corresponden a un cuadro convulsivo aceptado para esta y otras que se administran en adolescentes, son consecuencia del sincope. Un tercer caso tenía antecedentes de trastornos neurológicos. Los dos casos de jóvenes hospitalizadas se ha intentado establecer su grado de relación con la vacuna, la AEMPS ha analizado todos los casos de convulsiones incluidos en la base de datos Europea, considerando que estos dos casos son atípicos respecto a lo que hoy día se conoce con las vacunas frente al VPH (5)
EFECTIVIDAD Y EFICACIA
La efectividad y eficacia se ha evaluado en función de tres variables
- Clínicas
- Virológicas
- Inmunológicas
En el marco de los ensayos clínicos, la OMS hizo que se establecieran como variables clínicas de eficacia la infección persistente y el CIN 2/3, que se identificaron mediante colposcopia con biopsia de las lesiones sospechosa y análisis del ADN del VPH.
La vacuna tetravalente (Gardasil) es efectiva en el 100% (95% IC: 79-100) en la prevención del CIN 2/3 causados por el tipo o tipos de VPH a los que era negativo al entrar en el estudio. Se ha estudiado la protección frente a enfermedades asociadas, VIN 2/3, así como las verrugas genitales relacionadas con los tipos 6, 11, 16, 18 del VPH. La eficacia en la prevención del VIN 2/3 fue del 100% (95% IC; 42-100), para las verrugas genitales el 99% (95% IC: 95-100) (6, 7)
Se ha estudiado con la vacuna bivalente la posible utilización de esta en el aclaración del virus en mujeres DNA positivas, llegando a la conclusión que no se debe emplear para el tratamiento de infecciones prevalentes (8)
IMPACTO DE LA VACUNA ANTE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO
La vacunación no protege contra los tipos del VPH no incluidos en la vacuna. La distribución mundial de los tipos de virus detectados en las biopsias de los CCU son muy semejantes, un 62-77% de todos los CCU son atribuidos a los VPH 16 y 18 (9). En España, los CCU atribuidos a los tipos 16 y 18 están en el rango 55-60% (10)
Las vacunas tienen protección cruzada, esto es, protección no previsible en el estudio pero real frente a virus filogenéticamente próximos a los vacunables. La vacuna bivalente (Cervarix) ha demostrado protección frente a la infección por los tipos 31 y 45 en el 54 y 88% (11). La tetravalente (Gardasil) ha demostrado el 56% frente al VPH 31 y una menor protección del 23 % para los virus 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (12). Al ser baja la prevalencia de estos virus en el CCU, aumenta la efectividad
Es necesario continuar con en cribado después de introducir los programas de vacunación frente a los VPH.
En enero 2008, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) ha emitido una dirección señalando la necesidad del cribado para el CCU, no debiendo eliminarse en mujeres vacunadas frente VPH (13)
En los pises con programa de cribado establecido, la relación coste/efectividad de la vacuna puede ser favorable siempre que se modifique la estrategia de cribado.
En España, se ha hecho un análisis coste/efectividad. Se supuesto una cohorte de niñas vacunadas de 11 años y otra de no vacunadas. La vacuna evitaría 656 casos de CCU y 310 muertes. Para evitar un CCU habría que vacunar 308 mujeres y para evitar una muerte, por CCU, a 653. La conclusión derivada de este estudio es que la vacuna tetravalente es rentable en términos de salud pública (14).
En Holanda, Rosana Nelson en un articulo publicado en la editorial electrónica del Journal of te Nacional Cancer Institute, la vacuna contra el VPH no es rentable dada su baja incidencia y baja mortalidad. Según los autores, la mortalidad por CCU ha disminuido notablemente en Holanda, debido a programas eficaces y generalizados de detección precoz; la tasa de mortalidad era de 1,6 por 100.000 mujeres-año en Holanda, fue 2,5 por 100.000 mujeres año en los Estados Unidos para el periodo 2001-2005, y del 1,9 en el Reino Unido en 2005 (15).
Esta primera generación de vacunas contra el VPH representa un hito importante para reducir el impacto global del CCU. Ahora tenemos la capacidad de prevenir el CCU no solo a través de la prevención secundaria mediante el cribado y el tratamiento del CIN 2/3, sino a través de la prevención primaria.
Una cuidada integración de programas de prevención primaria y secundaria nos debería permitir reducciones mayores de la incidencia de CCU, comparando con lo que se puede conseguir con el cribado solo.
Esperemos que a través de un aumento de los conocimientos y esfuerzos como estos, las vacunas contra el VPH alcancen su verdadero potencial convirtiendo el CCU en una enfermedad del pasado.
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