En la medicina, las especialidades y los que las practican, se identifican por lo que hacen, los conocimientos que abarcan, los problemas de salud que enfrentan y los segmentos de población que atienden. En este sentido y centrándonos en los conocimientos actuales sobre el Virus del Papiloma Humano (VPH) y su papel determinante como inductor del Cancer de cuello uterino (CCU) y otras patologías, nos encontramos en una encrucijada que debería ser punto de encuentro y de debate bien entendido de múltiples disciplinas de la ciencia médica siempre en beneficio del individuo y de la comunidad a la que pertenece.
En este sentido, y centrándonos en las enfermedades relacionadas con el VPH, algunas de las características esenciales del perfil profesional del Médico de Familia (MF) hacen que éste pueda y deba desempeñar un papel fundamental especialmente en sus aspectos preventivos, de educación para la salud e incluso terapeúticos (tratamiento de condilomas, abordaje psicoterapeútico, etc).
Tampoco debemos olvidar que quizá la caracerística más particular de la Atención Primaria de Sald (APS) en la que se enmarca la actividad de los MF es la continuidad de la atención (seguimiento longitudinal a lo largo de toda la vida de los individuos) por lo que nos encontramos en un lugar privilegiado para el seguimiento y observación de patologías de larga evolución como la infección persistente por el virus VPH que a lo largo de los años originaría el Ca de Cérvix.
Pues bien, dado que los MF en nuestra práctica habitual por lo general no profundizamos en el conocimiento de un área limitada, sino que toma partes de todas las disciplinas de las cuales deriva, para aplicarlas de forma única y global al individuo, la familia y la comunidad, mantenemos constantemente un cierto nivel de incertidumbre en nuestras decisiones debiendo optar por “beber de las fuentes” de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) intentando practicar una medicina costo-efectiva (uso racional de los recursos –nuestro tiempo fundamentalmente-) en el marco de la denominada Gestión Clínica de la que deriva la Gestión por Procesos Asistenciales que da continuidad en la atención al individuo en sus aspectos preventivos, terapeúticos y rehabilitadores procurando una optimización de los recursos disponibles.
Por todo lo anteriormente referido y como parte de la perspectiva del MF ante éste o cualquier otro problema de salud voy a tratar en primer lugar de exponer los hechos o datos más relevantes y científicamente constatados esenciales para el abordaje desde la APS de la patología producida por el VPH con especial énfasis en el CCU.
* El VPH Y EL CCU. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
- Los HPV son virus pertenecientes a la familia Papovaviridae cuyo material genético consta de DNA de doble cadena sin envoltura. Posee simetría icosaédrica con cápside de 72 capsómeros. Contiene 2 proteinas fundamentales en la función estructural, infectiva y replicatoria del virus -L1 y L2- (especialmente la primera por lo que participa como constituyente antigénico esencial de las vacunas preventivas comercializadas).
- El VPH se replica exclusivamente en la superficie de los tejidos corporales como la piel, y las mucosas genitales, ano, boca o vías respiratorias produciendo patologías de gravedad variable.
- Se conocen aproximadamente unos 120 tipos de VPH identificados molecularmente de los cuales aproximadamente 40 pueden transmitirse por via sexual. En la actuslidad, y por la importancia de inducir cánceres se clasifican en distintos grados según su capacidad oncogénica siendo unos 15 los de alto grado rsponsables del CCU y otros cánceres genitales y anales tanto en la mujer como en el varón.
- Los principales VPH relacionados con el CCU –y por ende los considerados de más alta capacidad oncogénica- son el 16 y el 18. Entre ambos –a nivel mundial- serían responsables de alrededor del 70% de los CCU.
- La existencia de infección por VPH transmitida por vía sexual es causa necesaria pero no suficiente par el desarrollo de CCU. Otros cofactores estudiados con distinto grado de implicación son el consumo de tabaco, el uso prolongado de ACH, la edad de inicio de las relaciones y la promiscuidad sexual, alta paridad, estados de inmunodeficiencia y coexitencia de infeción por Clamydia Trachomatis y/o algunos tipos de virus del Herpes (VHS/2). Algunos factores protectores según diversos autores serían el uso de preservativo, la circuncisión y una dieta mantenida rica en frutas y hortalizas.
- Casi todas las mujeres serán infectadas por uno o varios tipos de VPH en algún momento de sus vidas, pero –al menos en nujestro ámbito- sólo un pequeño porcentaje padecerán cáncer cervical. El sistema inmunitario de la mayoría de las mujeres suprimirá o eliminará los VPH. Solamente las infecciones persistentes por VPH (que no desaparecen a lo largo de muchos años) pueden resultar en displasias de alto grado (HSIL, CIN-2 y CIN-3) y CCU.
* El VPH Y EL CCU. LA MAGNITUD DEL PROBLEMA
CCU. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
- En España, según distintas fuentes consultadas los principales datos son: Incidencia: 7.2 casos por 100.000 Mortalidad: 2.4 casos por 100.000 y año. En 2005 fué la sexta causa de mortalidad entre mujeres de 15-44a equivalente al 0,3% de todas las causas de mortalidad en mujeres. Fallecen 600-700 mujeres al año. Las tasas son algo más elevadas en ciudades costeras y turísticas (promiscuidad sexual?).
Edad media de fallecimiento alrededor de 63a. El 80% de las fallecidas no se habían realizado screening citológico (ámbito rural, inmigrantes, prostitutas, internas penitenciarias)
Conclusión: El CCU es un problema de salud de baja prevalencia, incidencia y mortalidad en España y con perspectivas de estabilizarse y probablemente disminuir (mejorando la implementación y otros aspectos del programa de cribado, extensión de utilización la prueba de detección de VPH-PCR, eficacia de la vacunación…)
* PERCEPCIÓN / PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
Tal y como hemos comentado con anterioridad -y por múltiples motivos- el MF puede y debe continuar desempeñando un papel fundamental en el abordaje de ésta patología. Algunas de las actividades a realizar en nuestro marco asistencial (APS) serían:
PREVENCIÓN PRIMARIA
- Los MF debemos promover hábitos sexuales y de vida saludables, utilizando nuestras habilidades de comunicación, la cercanía con el paciente y su entorno familiar y social, así como la continuidad asistencial, todo ello encaminado a evitar en lo posible la infección por el VPH y minimizar el impacto de los cofactores que intervienen el ulteriordesarrollo de lesiones precancerosas y CCU.
- En relación a la VACUNACION del VPH:
Debemos ante todo procurar una adecuada formación de los profesionales como paso previo a la información y consejo a las niñas susceptibles de vacunarse y a sus progenitores:
Los MF deben tener acceso a una información clara, veraz, independiente y sobre todo basada en hechos científicamente probados (MBE), consensuada entre las sociedades científicas intervinientes en la patología a abordar y/o órganismos sanitarios independientes de prestigio científico inernacional (OMS, ECDC, EMEA, FDA,CDC, etc)
En esta línea y a pesar de los cientos de reuniones científicas e inumerables trabajos publicados, existen todavía -hoy por hoy- claras controversias sin solventar sobre las dos vacunas comercializadas y que hacen referencia a varios aspectos de los cuales quizá los más relevantes sean los referentes a los tipos virales que se deben incluir, su eficacia, seguridad y costo-efectividad.
Quizá sea por ello que la sociedad más relevante de los MF –por el número de asociados que representa-, la SEMFYC al igual que otras asociaciones y profesionales “independientes” de reconocido prestigio en el ámbito de la APS, Epidemiología y Salud Pública continúan posicionandose en favor de una moratoria en su instauración en nuestro país.
PREVENCIÓN SECUDARIA
A partir de los años 80 se instaura en nuestro país y de forma progresiva en la actividad de los Centros de Salud de APS los Programas de detección precoz de CCU o cribado citológico oportunístico con el test de Papanicolau a todas las mujeres a partir del inicio de las relaciones sexuales . Se ha logrado alcanzar una cobertura que en la actualidad ronda el 50% de la población susceptible. Según estudios recientes hasta un 75% de las mujeres se habían realizado una citología en los últomos 3 años. Este programa, constituido en Proceso (subproceso) Asistencial integrado en nuestra comunidad autónoma (Andalucía) ha sido revisado en 2007 acorde a los Consensos más actuales a tenor de los recientes conocimientos de la relación del VPH con el CCU, las vacunas profilácticas y la detección del VPH-DNA.
En este apartado cabe concluir que a pesar de algunas limitaciones del scrrening citológico, éste programa, proceso o vía clínica ha sido sin duda responsible de la baja incidencia, prevalencia y mortalidad por CCU en nuestro país.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN SECUDARIA
No existe en la actualidad tratamiento antiviral efectivo demostrado ni vacunación terapeútica para el VPH por lo que el tratamiento de las lesiones detectadas en la citología y/o colposcopia son competencia del especialista en ginecología y del oncólogo. Otra cosa son los aspectos bio-psico-sociales de la enfermedad una vez instaurada y tratada en cuyo abordaje el papel del médico de familia es –una vez más- esencial.
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