El principal papel de la colposcopia es identificar zonas anómalas epiteliales y dirigir la biopsia para diagnosticar lesiones preinvasivas o invasivas.
El carcinoma invasor es la etapa de las enfermedades que sigue a la neoplasia cervical intraepitelial severa (CIN III ) o a la neoplasia intraepitelial glandular de alto grado
(AIS). La invasión implica que las células epiteliales neoplásicas han penetrado el estroma que subyace al epitelio por rotura de la membrana basal.
El término “cáncer invasor preclínico “ o “ cáncer invasor inicial” se aplican a las neoplasias invasoras muy tempranas en mujeres sin síntomas ni hallazgos físicos manifiestos o signos clínicos que se manifiestan incidentalmente durante una colposcopia o mediante una citología de cribado. El objetivo fundamental de la colposcopia es detectar este tipo de lesión.
Los signos colposcópicos de esta afección son generalmente reconocibles, a menos que la lesión esté escondida en el fondo de una cripta, sin embargo muchos autores aluden a un importante problema de falta de precisión del diagnóstico colposcópico. 1
Diversas publicaciones señalan un índice de precisión de la colposcopia para diagnosticar lesiones microinvasoras e invasoras muy variable, entre un 50 y 100%.2,3,4,5
En un estudio reciente sobre 345 casos de carcinoma microinvasores, Cairns6 describen un 24 % de imágenes colposcópicas sospechosas de microinvasión y un 8% de colposcopia normal, por lo cual la ausencia de signos colposcópicos anormales no siempre indica falta de enfermedad cervical.
Los hallazgos colposcópicos del cáncer invasor del cuello uterino preclínico varían según las características específicas de crecimiento de cada lesión.
Dentro de los signos colposcópicos que guardan relación con cáncer cervical microinvasor e invasor tenemos:
Tamaño de la lesión:
1. Las lesiones amplias de alto grado que afectan más de tres cuadrantes del cuello uterino, deben investigarse exhaustivamente por la posibilidad de cáncer invasor en estadios iniciales, en especial, si se asocia con vasos atípicos.
2. Presencia de una amplia zona de transformación anormal ( mayor de 40 mm)
3. Lesiones acetoblancas complejas en ambos labios del cuello uterino
4. Lesiones que obliteran el orificio cervical externo.
Vasos atípicos:
Uno de los signos colposcópicos más tempranos de la posible invasión son los vasos sanguíneos que brotan de las placas de mosaico con producción de vasos longitudinales irregulares.
Koller describió por primera vez los vasos atípicos como aquellos que son dos a diez veces más anchos que los capilares normales y cuya anchura, forma y trayecto son irregulares. 7 La frecuencia de observación de vasos atípicos aumenta a medida que se incrementa la profundidad de la invasión.
Liu et al. señalaron que 32% de pacientes con invasión menor de 3 mm de profundidad tenía vasos atípicos , en tanto que estos últimos se observaron en 100% de enfermas con invasión de 3 a 5 mm.8 Una explicación que se ha propuesto para la ausencia de vasos atípicos en la enfermedad microinvasora es que las lesiones pequeñas no requieren angiogénesis.9
La característica clave de estos vasos es que no existe disminución gradual del calibre en las ramas terminales y que la ramificación regular, propia de los vasos superficiales normales, está ausente.
Los vasos sanguíneos atípicos, que resultan según se cree de la presión horizontal del epitelio neoplásico en expansión sobre los espacios vasculares, presentan una distribución completamente irregular y fortuita, y gran variación en el calibre con cambios de dirección abruptos, angulosos, con ramificaciones y patrones extraños. Son irregulares en tamaño, forma, curso, disposición y la distancia intercapilar es sustancialmente mayor y más variable que la del epitelio normal.
Estas formas vasculares han sido descritas como asas de horquilla, ramificación anormal en coma, tirabuzones, en zarcillos, explosiones estelares y en sacacorchos.
Los vasos anormales que se ramifican muestran un patrón de grandes vasos que repentinamente se tornan más pequeños y que luego se reabren bruscamente en un vaso más grande. Todas estas anomalías pueden detectarse mejor con el filtro verde.
Necrosis:
La necrosis se traduce por la desaparición de las estructuras histológicas Puede existir sólo en el centro de los nódulos epiteliales más voluminosos. Puede estar localizada en ciertos puntos del tumor o no existir más que en su superficie, donde recubre todo o una parte del tejido canceroso con una capa fibrinosa acelular.
Se suele observarse por un cambio de color que da por resultado un aspecto amarillo canela, a menudo acompañado de friabilidad.
Ulceración:
La ulceración está motivada por una maduración anormal del epitelio escamoso con pérdida de la adhesividad intercelular.
El tejido canceroso se necrosa en la superficie conforme va penetrando dentro del tejido conjuntivo. El aspecto puede variar de la simple ulceración ligeramente desnivelada con relación a la superficie del cuello hasta un cráter responsable de la desaparición del cuello y parte de los fondos de saco vaginales.
Masa exofítica:
Si el cáncer es predominantemente exofítico, la lesión puede aparecer como un crecimiento vegetante con hemorragia al tacto o exudación capilar. Inicialmente tienden a ser blandos y de color blanco grisáceo, de bordes sobreelevados y dehiscentes. El sangrado o la exudación superficial son frecuentes, especialmente si existe proliferación marcada de vasos atípicos. La hemorragia puede enmascarar la acetoblancura del epitelio.
LESIONES GLANDULARES
Históricamente, los autores se han quejado de que la colposcopia no ha sido útil para identificar las lesiones glandulares, ello es debido a que la enfermedad sólo cambia ligeramente el contorno superficial, porque las glándulas neoplásicas suelen estar enterradas debajo de la superficie. 10,11
Debido a que el adenocarcinoma in situ es una patología relativamente rara, pocos colpocopistas tienen la oportunidad de reunir una serie valorable y obtener experiencia con la identificación colposcópica.
La mayoría de los Adenocarcinoma in situ (AIS) o adenocarcinoma tempranos se descubren incidentalmente después de la biopsia para la neoplasia intraepitelial escamosa (CIN). A menudo coexisten lesiones de AIS y CIN.
Las lesiones glandulares pueden estar situadas a un lado de una lesión escamosa, entre dos lesiones escamosas o, con mayor frecuencia, arriba del componente escamoso (dentro del canal endocervical). La existencia de dos o más lesiones escamosas separadas por epitelio de aspecto glandular es muy sugestiva de una lesión glandular.
Casi todas las lesiones glandulares se encuentran dentro de la zona de transformación o cerca de ella.
Los aspectos colposcópicos más comunes de la enfermedad glandular son una expresión papilar que semeja una zona de transformación inmadura; una zona variegada de color rojo y blanco, plana y más lesiones densamente acetoblancas aisladas, elevadas, individuales, que recubren el epitelio cilíndrico.
Los criterios colposcópicos para identificar enfermedad glandular son:
1)- Localización de la lesión sobre epitelio cilíndrico,
2)- Aberturas grandes de las criptas glandulares
3)- Lesiones semejantes a papilas confluentes
4)- Brotes epiteliales sobre áreas de vellosidades,
5)- Aréas blancas alternadas con rojas
6)-Vasos con aspecto de hilo gastado, raíz, letras, vistos en la punta de las excrecencias papilares.
Las dificultades del examen del canal cervical pueden ser minimizadas con uso de crema con estrógenos para mejorar el trofismo local.
El adenocarcinoma invasor puede presentarse como lesiones acetoblancas densas, blanco-grisáceas, con excreciones papilares y vasos sanguíneos atípicos similares a hilachas, o a escritura manuscrita.
En resumen el diagnóstico colposcópico preciso del carcinoma invasor preclínico y de las lesiones glandulares dependen de varios factores: la experiencia del colposcopista, la observación estricta del enfoque gradual del examen, la valoración de los vasos sanguíneos superficiales, el uso apropiado del legrado endocervical para descartar lesiones en el canal y la toma de una biopsia bien dirigida de tejido suficiente que permita efectuar un diagnostico histopatológico. |
