En la actualidad es evidente la relación entre el Virus del Papiloma Humano (VPH) y el cáncer de cérvix y sus lesiones precursoras, asi como su relación con otras lesiones neoplásicas, incluso extragenitales. Así mismo, ha sido descrita su implicación en determinadas areas de la Coloproctología, al ser el responsable de los condilomas anales, la Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) y el carcinoma escamoso anal.
La Neoplasia Intraepitelial Anal, descrita en los años ochenta, es una entidad que se considera precursora del carcinoma escamoso anal, como lo es la displasia de cérvix o CIN respecto al carcinoma de cervix,compartiendo ambas ciertas similitudes biológicas, fundamentalmente la afinidad del VPH por las zonas de transición epitelial, que en el caso del AIN sería la zona de unión entre el epitelio escamoso del ano y el columnar del recto. Se ha demostrado así mismo como los mismos genotipos virales aislados en lesiones de alto grado cervicales, son aislados en AIN de alto grado, fundamentalmente el genotipo 16.
Afecta tanto al epitelio del canal anal (AIN) como a la piel perianal (PAIN) e histológicamnete se clasifica en AIN I, AIN II y AIN III dependiendo de la extensión en profundidad de estas lesiones en el epitelio afectado, o en AIN de alto o bajo grado en las muestras de citología anal según la clasificación de Bethesda.
En los últimos años este tipo de lesiones han adquirido un gran interés dado el aumento en la incidencia de carcinoma escamoso de ano detectada en determinados grupos poblacionales. En estudios epidemiológicos se ha observado que la población con mayor prevalencia de AIN corresponde a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes con antecedentes de condilomas anales-perianales o genitales, pacientes con relaciones sexuales anorreceptivas y en general grupos con mayor prevalencia de infección por VPH e inmunosuprimidos. La introducción del tratamiento antirretroviral en pacientes VIH, ha contribuído de forma sustancial a un incremento en la prevalencia de este tipo de lesiones en esta población, con cifras superiores al 81% , dado que al aumentar los índices de supervivencia, aumenta así mismo la incidencia de patología con largos períodos de latencia.(Palefski 35).
Estudios recientes han demostrado en varones mayores de 20 años con relaciones sexuales anoreceptivas, una prevalencia de AIN en citología del 18-23% y del 5-10% de AIN II-III histológico.
La alta prevalencia de infección anal por VPH y AIN de alto grado en el grupo de población descrito, ha dado lugar a que se plantee un programa de cribado para identificar este tipo de lesiones y evitar su progresión a carcinoma invasor. Hasta la fecha el tacto rectal anal junto con la citología anal anual realizados en la población de riesgo descrita, han demostrado ser coste-efectivos, no así en la población general. En pacientes con infección por VIH la sensibilidad de la citología alcanza cifras cercanas al 80% y del 50% en población no infectada. En caso de alteración citológica, la Anoscopia de Alta Resolución ocuparía un lugar primordial para localizar las lesiones y permitir un diagnóstico y estudio histológico adecuado. La determinación de VPH como test de cribado tiene poco valor dada la elevada prevalencia de infección por VPH anal en este grupo de población.
Han sido descritos diferentes algoritmos de cribado por diferentes grupos. El utilizado en la University of California San Francisco Anal Neoplasia Clinic, unos de los centros con mas experiencia en este tipo de patología a nivel mundial, es el que queda reflejado en la Figura 1.
Una vez que la lesión ha sido diagnosticada con Anoscopia de Alta Resolución y biopsia debe plantearse el tratamiento. A pesar del incremento de este tipo de patología en los últimos años y del gran número de estudios puestos en marcha, en la actualidad carecemos de estudios randomizados y protocolos de actuación terapeútica para manejar este tipo de lesiones. Tratamientos tópicos con Imiquimod o Podofilino , Crioterapia, Láser, Terapia Fotodinámica, Coagulación Infrarroja y Cirugía son las técnicas mas utilizadas, siempre por personal estrictamente cualificado y entrenado. Queda pendiente de evaluar el papel de la vacunación profiláctica frente al VPH en este grupo de población, fundamentalmente en pacientes VIH sin infección por VPH anal y con citología anal normal.
Si bien no esta aceptado el cribado de este tipo de lesiones en la población general dada su baja prevalencia, especial atención deben prestar los clínicos responsables de pacientes inmunosuprimidos, fundamentalmente infectados por VIH y especialistas en Patología del Tracto Genital Inferior responsables del manejo de mujeres con lesiones producidas por VPH ,en orden a diagnosticar y tratar este tipo de lesiones y evitar su progresión a carcinoma anal. |
